Bagaimana sindrom Gilbert diklasifikasikan: kode ICD

Kekuasaan

Penyakit genetik, konsekuensi yang dianggap sebagai kegagalan normalisasi bilirubin, disebut sindrom Gilbert. Pada manusia, hati tidak mampu menetralkan unsur ini. Ini mulai berakumulasi, menyebabkan komplikasi yang parah.

Sindrom Gilbert, sebagai suatu peraturan, tidak mengganggu pemiliknya. Pada dasarnya, satu-satunya tanda patologi adalah ikterus dalam bentuk ringan.

Kode interpretasi mkb 10

Menurut Klasifikasi Penyakit Internasional, sindrom Gilbert mengacu pada penyakit jenis endokrin dan gangguan metabolisme. Penyakit Gilbert (kode ICD-10, E 80.4) berarti jumlah bilirubin yang berlebihan untuk penyebab bawaan atau didapat. Sindrom ini menyebabkan menguningnya kulit serta selaput lendir.

Penyebab yang didapat disebabkan oleh kerusakan pada hati dan kerusakan berlebihan sel darah merah.

Siapa yang lebih rentan terhadap sindrom ini?

Sindrom Gilbert dianggap sebagai penyakit generik dan cukup langka. Orang dengan patologi seperti itu hanya 4% di dunia. Paling sering pria terkena sindrom ini. Kehadiran salah satu orang tua dengan diagnosis ini dapat menunjukkan kemungkinan bahwa anak mewarisi itu.

Ciri khas patologi ini adalah risiko cholelithiasis. Penyebab pengembangan sindrom dianggap sebagai gen yang rusak yang berkontribusi terhadap peningkatan bilirubin. Untuk penyakit Gilbert ditandai dengan peningkatan bilirubin tidak langsung. Ini diungkapkan dalam kekuningan pada kulit dan sklera mata.

Kemungkinan komplikasi

Bahaya terletak pada akumulasi bilirubin di saluran empedu dan hati. Dengan demikian, itu mempengaruhi semua sistem tubuh. Kemungkinan penyumbatan saluran empedu tinggi.

Komplikasi yang sangat serius adalah ikterus nuklir. Efek ireversibel berkembang, dan fungsi otak terganggu. Selama kehamilan, sindrom ini menyebabkan hilangnya janin.

Persiapan khusus berdasarkan bahan alami.

Harga obat

Tinjauan perawatan

Hasil pertama dirasakan setelah seminggu administrasi.

Baca lebih lanjut tentang obat

Hanya 1 kali per hari, 3 tetes

Instruksi penggunaan

Tetapi biasanya bilirubin yang tinggi tidak menyebabkan kecemasan. Gejala mulai muncul jika ada faktor-faktor yang menguntungkan (kondisi stres, minuman beralkohol, makanan tidak sehat). Remisi penyakit ini diperpanjang oleh pencegahan yang kompeten.

Metode pengobatan

Penyakit ini tidak berbahaya bagi kesehatan, dan komplikasi sangat jarang. Sebagai akibat dari perawatan khusus ini, penyakit Gilbert tidak akan diperlukan.

Di rumah sakit

Terapi obat digunakan untuk menghilangkan tanda-tanda penyakit. Untuk mencegah manifestasi mereka, metode non-obat digunakan: diet khusus, rejimen khusus, penghapusan efek yang dapat menyebabkan eksaserbasi.

Jika perlu, gunakan metode perawatan berikut:

  • Berikan resep obat yang mengurangi kandungan bilirubin. Ini termasuk produk yang mengandung phenobarbital. Obat ini diminum selama sekitar satu bulan, sampai gejala penyakit kuning hilang dan tingkat normal bilirubin dipulihkan. Perawatan ini memiliki kerugian besar: obat-obatan bersifat adiktif. Dan menghentikan pengobatan akan mengurangi efektivitas mereka menjadi tidak ada. By the way, banyak pasien mengganti fenobarbital dengan efek ringan: Valocordin atau Corvalol.
  • Penggunaan karbon aktif dan diuretik. Mereka mempercepat penyerapan dan menghilangkan bilirubin.
  • Untuk menetralisir bilirubin, suntikan albumin dibuat. Ini diperlukan ketika bilirubin telah mencapai titik kritis peningkatan.
  • Tetapkan vitamin grup B.
  • Untuk menormalkan fungsi hati, hepatoprotectors (Essentiale) diresepkan.
  • Dalam kasus eksaserbasi, obat choleretic diambil (Hofitol).

Fototerapi populer. Lampu biru khusus menghancurkan bilirubin di kulit, dan juga menghilangkan kekuningan pada kulit. Kadang-kadang pengobatan simtomatik diresepkan dengan obat yang menghentikan diare, mengurangi mual dan berbagai fenomena pencernaan yang buruk. Terapi antibiotik digunakan untuk mencegah penyebaran infeksi. Pelajari lebih lanjut tentang perawatan penyakit di rumah sakit.

Dasar dari sindrom Gilbert adalah ciri-ciri tubuh yang disebabkan oleh mutasi gen dalam DNA. Oleh karena itu, metode terapi khusus hilang. Itu hanya harus mengikuti aturan tertentu dan memonitor kesehatan.

Metode rakyat

Dalam perang melawan penyakit tidak harus dikesampingkan dan metode rakyat. Baik bersih dan meningkatkan kerja kaldu choleretic hati. Tanaman berikut digunakan: calendula, mawar anjing, sutra jagung, ibu dan ibu tiri.

Penting untuk menyoroti beberapa resep:

  • Jus burdock diperas. Minum 15 ml setiap hari selama 10 hari.
  • Campuran lidah buaya, jus bit, wortel dan lobak. Madu cair ditambahkan. Campuran ini diambil dalam 2 sendok makan per hari. Simpan kebutuhan di kulkas.
  • Sedotan sutra jagung. Harus diambil enam kali sehari.

Harus diingat bahwa sebelum menggunakan obat tradisional Anda harus selalu berkonsultasi dengan dokter.

Tindakan pencegahan

Penyakit Gilbert memiliki sifat genetik, sehingga pencegahan tidak dapat mencegah kondisi tersebut. Itu hanya bisa melunakkan kejengkelan itu

Anda harus mengikuti aturan tertentu:

  • Hal ini diperlukan untuk menghindari faktor-faktor domestik yang dapat mempengaruhi hati.
  • Hilangkan situasi yang menekan.
  • Diet harus ditinjau ulang.
  • Mengurangi aktivitas fisik yang berat.
  • Disarankan untuk menggunakan air bersih sekitar 2 liter setiap hari.
  • Ketika depresi tidak memperburuk kondisi, dan konsultasikan dengan dokter spesialis.

Rekomendasi dokter untuk sindrom Gilbert

Setiap pasien diberi rekomendasi klinis, yang pelaksanaannya membuat hidup lebih mudah bagi pasien.

Mereka adalah sebagai berikut:

  • Hindari paparan sinar matahari langsung.
  • Jangan mengabaikan pengobatan penyakit infeksi, terutama jika menyangkut kantong empedu dan hati.
  • Makanan goreng dilarang.
  • Puasa dilarang.
  • Kecualikan pengobatan sendiri, karena mungkin ada konsekuensi serius.

Jika Anda mengikuti rekomendasi ini, penyakit itu tidak akan membawa masalah.

Prakiraan

Hiperbilirubinemia menetap seumur hidup, tetapi kemungkinan kematian tidak ada. Perubahan pada hati biasanya tidak mengalami kemajuan. Dengan perawatan yang memadai dengan cordiamine atau phenobarbital, jumlah bilirubin berkurang.

Sindrom Gilbert tidak dapat sepenuhnya dihilangkan. Tetapi penyakit ini jinak di alam dan tidak menyebabkan manifestasi gangguan ganas. Jika Anda mengikuti instruksi dokter dan memantau keadaan saat ini, masa remisi berlangsung selama bertahun-tahun. Gejala tidak akan terganggu.

Sindrom Gilbert

Sindrom Gilbert (menurut ICD-10 E80.4)

Sindrom Gilbert (sederhana cholehemia keluarga, hiperbilirubinemia konstitusional, idiopatik hiperbilirubinemia tak terkonjugasi, nonhemolitik jaundice keluarga) - pigmentosa steatosis, ditandai peningkatan intermiten moderat dalam konten tidak terikat (tidak langsung) bilirubin dalam darah akibat melanggar transportasi intraseluler bilirubin dalam hepatosit ke tempat hubungannya dengan asam glukuronat, penurunan tingkat hiperbilirubinemia di bawah aksi fenobarbital dan tipe dominan autosomal IAOD. Penyakit yang jinak, tetapi kronis ini pertama kali didiagnosis pada tahun 1901 oleh gastroenterolog Perancis Augustin Nicolas Gilbert.

Bentuk paling umum dari hepatosis berpigmen herediter, yang terdeteksi pada 1-5% populasi. Sindrom ini umum di antara orang Eropa (2-5%), orang Asia (3%) dan orang Afrika (36%). Penyakit ini pertama kali bermanifestasi pada masa remaja dan usia muda, 8-10 kali lebih sering pada pria.

Dalam kasus patogenesis sindrom, ada pelanggaran penangkapan bilirubin oleh mikrosom dari kutub vaskular hepatosit, pelanggaran transpor dengan glutathione-S-transferase, mengantarkan bilirubin tak terkonjugasi ke mikrosomal hepatosit, serta ketidakcukupan enzim pada mikrosom uridin difosfat glukuroniltransferase. Sebuah fitur khusus adalah peningkatan kandungan bilirubin tak terkonjugasi, yang tidak larut dalam air, tetapi juga larut dalam lemak, oleh karena itu, ia dapat berinteraksi dengan fosfolipid membran sel, terutama otak, yang menjelaskan neurotoksisitasnya. Setidaknya ada dua bentuk sindrom Gilbert. Salah satunya ditandai oleh penurunan pembersihan bilirubin tanpa adanya hemolisis, yang kedua pada latar belakang hemolisis (sering laten).

Perubahan morfologi di hati ditandai oleh distrofi lemak hepatosit dan akumulasi pigmen lipofuscin berwarna coklat kekuningan pada sel-sel hati, sering di pusat lobulus sepanjang kapiler empedu.

Induser dari enzim sistem monooxidase hepatosit: fenobarbital dan zixorin (flumecinol) dalam dosis 0,05 sampai 0,2 g per hari selama 2-4 minggu. Di bawah pengaruh mereka, tingkat bilirubin dalam darah menurun dan gejala dispepsia menghilang. Dalam proses pengobatan dengan fenobarbital, terkadang lesu, mengantuk, dan ataksia terjadi. Dalam kasus ini, jumlah minimal obat (0,05 g) diresepkan sebelum tidur, yang memungkinkan Anda meminumnya untuk waktu yang lama. Ketika mengambil zixorin, ada tolerabilitas yang baik dari obat, tidak adanya efek samping.

Ada keraguan tentang Zixorin: sejak 1998. distribusinya di Rusia dilarang, dan pabrikan (Gideon Richter) tidak lagi memproduksinya.

Anda dapat menerapkan Kordiamin 30-40 tetes 2-3 kali sehari selama seminggu. Karena kenyataan bahwa sebagian besar pasien mengembangkan kolesistitis dan cholelithiasis, dianjurkan untuk mengambil infus herbal choleretic, secara berkala melakukan tubulus sorbitol (xylitol), Karlovy Vary salt dan Barbara salt. Jika bilirubin mencapai 50 μmol / l dan disertai dengan kesehatan yang buruk, maka dimungkinkan untuk mengambil fenobarbital dalam kursus singkat (30-200 mg / hari selama 2-4 minggu). Phenobarbital adalah bagian dari obat seperti barboval, Corvalol dan valocordin, sehingga beberapa lebih suka menggunakan tetes ini (20-25 tetes 3 kali sehari), meskipun efek pengobatan ini hanya diamati pada sebagian kecil pasien.

Penghapusan bilirubin terkonjugasi (ditingkatkan diuresis, arang aktif sebagai adsorben bilirubin di usus);

Mengikat bilirubin yang sudah beredar di dalam darah (pemberian albumin dengan dosis 1 g / kg selama 1 jam). Sangat dianjurkan untuk memberikan albumin sebelum transfusi darah pengganti;

Penghancuran bilirubin yang tetap di jaringan, sehingga melepaskan reseptor perifer yang dapat mengikat bagian baru bilirubin, mencegah penetrasi melalui penghalang darah-otak. Ini dicapai melalui fototerapi. Efek maksimum diamati pada panjang gelombang 450 nm. Bola lampu biru lebih efektif, tetapi mereka membuatnya sulit untuk mengamati kulit seorang anak. Sumber foto ditempatkan pada jarak 40 - 45 cm di atas tubuh. Mata harus dilindungi.

Keinginan untuk menghindari faktor pemicu (infeksi, stres fisik dan mental, alkohol dan obat-obatan hepatotoksik)

Diet dengan pembatasan lemak refraktori dan produk yang mengandung pengawet.

Terapi vitamin - terutama vitamin grup B.

Dana choleretic yang direkomendasikan.

Remediasi fokus kronis infeksi dan pengobatan patologi yang ada pada saluran empedu.

Dalam kasus-kasus kritis - tukarkan transfusi darah.

Kemungkinan penerimaan hepatoprotectors: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue saat eksaserbasi

Manifestasi klinis tidak lebih awal dari pada usia 20 tahun. Seringkali pasien tidak menyadari bahwa dia menderita penyakit kuning, sampai terdeteksi pada pemeriksaan klinis atau selama penelitian laboratorium.

Metode pemeriksaan fisik

- mempertanyakan - riwayat episode berulang penyakit kuning ringan yang terjadi lebih sering setelah tekanan listrik atau penyakit menular, termasuk influenza, setelah puasa yang berkepanjangan atau mengikuti diet rendah kalori, tetapi pada pasien dengan hemolisis, tingkat bilirubin tidak meningkat selama puasa;

- inspeksi - selaput lendir subicterik dan kulit.

- hitung darah lengkap;

- urinalisis;

- tingkat bilirubin darah - peningkatan kadar bilirubin total karena fraksi tidak langsung;

- tes dengan kelaparan - peningkatan tingkat bilirubin pada latar belakang kelaparan - Dalam waktu 48 jam pasien menerima makanan dengan nilai energi 400 kkal / hari. Pada hari pertama tes dengan perut kosong dan dua hari kemudian, serum bilirubin ditentukan. Saat mengangkatnya hingga 50 - 100% dari sampel dianggap positif.

- tes dengan fenobarbital - mengurangi tingkat bilirubin saat mengambil fenobarbital dengan menginduksi konjugasi enzim hati;

- tes dengan asam nikotinat - di / dalam pendahuluan menyebabkan peningkatan tingkat bilirubin dengan mengurangi resistensi osmotik sel darah merah;

- tes stool untuk stercobilin - negatif;

- diagnostik molekuler: Analisis DNA dari gen UDHTT (mutasi TATAA-level terdeteksi di salah satu alel);

- enzim darah: Asat, AlAT, GGTP, ALP - biasanya dalam nilai normal atau sedikit lebih tinggi.

Jika ada bukti:

- protein serum dan fraksinya - peningkatan protein total dan dysproteinemia dapat diamati;

- waktu prothrombin - dalam batas normal;

- penanda hepatitis B, C, D - tidak adanya penanda;

- tes bromsulfalein - pengurangan bilirubin dalam alokasi 20%.

Metode diagnostik instrumental dan lainnya

Wajib: USG organ perut - penentuan ukuran dan kondisi parenkim hati; ukuran, bentuk, ketebalan dinding, keberadaan batu di kantong empedu dan saluran empedu.

Jika ada bukti: biopsi hati perkutan dengan penilaian morfologis biopsi - untuk mengecualikan hepatitis kronis, sirosis hati.

Jika ada bukti: genetika klinis - untuk memverifikasi diagnosis.

(Sindrom Crigler-Nayar, Dabin-Johnson, Rotor), hepatitis virus, ikterus mekanik dan hemolitik. Ciri khas sindrom Gilbert adalah familial, unconjugated, non-hemolytic (bagaimana dengan 2 bentuk, salah satunya dengan hemolisis laten?) Hiperbilirubinemia. Kriteria diagnostik diferensial untuk menghilangkan hepatitis virus adalah tidak adanya penanda serum dari tahap replikatif dan integratif dari pengembangan virus hepatitis B, C dan delta. Dalam beberapa kasus, tusukan biopsi hati diperlukan untuk membedakan antara sindrom Gilbert dan hepatitis kronis dengan sedikit aktivitas klinis. Hiperbilirubinemia konjugasi, kehadiran tumor, kalkulus, striktur sistem empedu dan pankreas, yang dikonfirmasi oleh USG, endoskopi, CT, dll, mendukung ikterus obstruktif.

Diagnosis banding sindrom Gilbert dengan sindrom Dabin-Johnson dan Rotor:

- Nyeri pada hipokondrium kanan - jarang, jika ada - sakit.

- Kulit gatal tidak ada.

- Hati membesar - biasanya, biasanya sedikit.

- Pembesaran limpa - tidak ada.

- Peningkatan serum bilirubin - sebagian besar tidak langsung (tidak terikat)

- Peningkatan coproporphyrins dalam urin - tidak.

- Aktivitas transferase glukuronil adalah penurunan.

- Tes Bromsulfalein - sering norma, kadang-kadang sedikit penurunan izin.

- Biopsi hati - deposisi normal atau lipofuscin, degenerasi lemak.

Kepatuhan dengan rezim tenaga kerja, nutrisi, istirahat. Hindari aktivitas fisik yang signifikan, pembatasan cairan, puasa, dan hiperinsolasi. Dalam diet pasien, terutama pada periode eksaserbasi, dianjurkan untuk membatasi daging berlemak, hidangan yang digoreng dan pedas, rempah-rempah, makanan kaleng. Minum alkohol tidak bisa diterima. Sindrom Gilbert bukan alasan untuk menolak vaksinasi.

Prognosisnya menguntungkan. Hiperbilirubinemia bertahan seumur hidup, tetapi tidak disertai dengan peningkatan mortalitas. Perubahan progresif pada hati biasanya tidak berkembang. Ketika mengasuransikan kehidupan orang-orang seperti itu, mereka diklasifikasikan sebagai risiko normal. Dalam pengobatan phenobarbital atau cordiamine, tingkat bilirubin menurun menjadi normal. Pasien harus diperingatkan bahwa penyakit kuning dapat terjadi setelah infeksi yang terjadi bersamaan, muntah berulang dan makanan yang dilewati. Sensitivitas tinggi pasien untuk berbagai efek hepatotoksik (alkohol, banyak obat, dll) dicatat. Mungkin perkembangan peradangan di saluran empedu, penyakit batu empedu, gangguan psikosomatik. Orangtua anak-anak yang menderita sindrom ini harus berkonsultasi dengan ahli genetika sebelum merencanakan kehamilan lain. Hal yang sama harus dilakukan jika seorang kerabat didiagnosis dalam keluarga dari pasangan yang akan memiliki anak.

Sindrom Gilbert

ICD-10 Heading: E80.4

Konten

Definisi dan Informasi Umum [sunting]

Sindrom Gilbert (SJ) adalah bentuk hiperbilirubinemia fungsional yang paling umum: di berbagai wilayah di dunia terjadi dengan frekuensi 1-5-11-12% dalam populasi.

Penyebutan pertama SJ dikaitkan dengan nama A. Gilbert et al. (1900-1901), yang memberikan penjelasan rinci tentang itu disebut "cholemia familial sederhana" (cholemia familiale sederhana). Pada tahun-tahun berikutnya, sindrom Gilbert disebut berbeda: "idiopatik unconjugated hyperbilirubinemia"; "Familial non-hemolytic jaundice"; "Familial intermittent jaundice"; "Hepatosis pigmenter jinak kronis", dll.

Etiologi dan patogenesis [sunting]

Tidak ada konsensus tentang tipe pewarisan dalam LF. Baru-baru ini, tipe pewarisan dominan autosomal telah cenderung, tetapi dengan penetrasi yang tidak sempurna, yaitu. dengan frekuensi manifestasi gen yang berbeda dalam fenotipe pembawanya.

Dengan demikian, sindrom Gilbert, tampaknya, bukan penyakit, tetapi kondisi khusus (sui generis) karena cacat lahir - defisit enzim mikrosomal UDP-GT.

SJ didasarkan pada defek gen yang ditentukan secara herediter pada enzim mikrosomal UDP-GT, yang menyebabkan pengurangan parsial dari pembersihan hati dari bilirubin bebas (tak terkonjugasi) dan akumulasi dalam darah. Di wilayah promotor (wilayah) A (TA) 6 gen TAA yang mengkode enzim mikrosomal UDF-GT (ekson 1 gen UDF-GT 1A) ada tambahan dinucleotide TA yang menyebabkan pembentukan wilayah (wilayah) A (TA) 7 TAA. Hal ini menyebabkan penurunan aktivitas enzim UDP-GT 1A1, yang bertanggung jawab untuk konjugasi dari bilirubin bebas dengan asam glukuronat dan pembentukan bilirubin terikat. Proses ini dikurangi hingga 30% dari norma. Selain itu, ketika SJ didirikan, ada kekurangan enzim bilitransferase dan Y-dan Z-protein (mereka sekarang diidentifikasi dengan enzim glutathione-S-transferase), dan karena itu penangkapan (ekstraksi) dari bilirubin bebas dari plasma darah di sinusoid dari hati terganggu. sitoplasma hepatosit dan transportasi ke mikrosom sel hati. Hal ini menyebabkan akumulasi bilirubin bebas yang berlebihan dalam darah.

Manifestasi klinis [sunting]

Sindrom Gilbert bermanifestasi biasanya pada masa remaja, remaja atau usia muda (7-28-30 tahun), dan lebih sering terdeteksi pada pria (dalam rasio 3-7: 1). Fakta bahwa SJ memanifestasikan dirinya paling sering pada periode pubertas pada pria dapat menunjukkan peran tertentu dalam pembersihan bilirubin pada hormon seks pria (androgen).

Dalam proporsi yang signifikan dari pasien, SJ adalah laten atau subklinis untuk waktu yang lama, oleh karena itu, sering terdeteksi secara kebetulan. Misalnya, dalam analisis biokimia darah, peningkatan kadar bilirubin bebas ditentukan, atau ketika memeriksa pasien untuk penyakit lain, subictericity scleral dan sedikit warna icteric kulit terdeteksi.

Untuk SJ dicirikan oleh: warna kuning matt pada kulit wajah, segitiga nasolabial dan cekungan aksila; hiperpigmentasi kulit di sekitar mata. A. Gilbert mendeskripsikan "trias diagnostik" tipikal gejala:

• hepatic "mask" (kekuningan);

• Xanthelasma pada kelopak mata;

• penampilan bergelombang dan hilangnya gejala.

Perlu dicatat bahwa pigmentasi kulit meningkat di bawah pengaruh sinar cahaya dan panas, rangsangan kimia dan mekanik. Sekitar 50% pasien dengan SJ memiliki gejala klinis berikut: nyeri tumpul atau perasaan berat di hipokondrium kanan, gejala dispepsia (kehilangan nafsu makan, mual, sembelit atau diare, dll.); chilliness dengan penampilan "merinding"; sakit kepala migrain; kecenderungan untuk bradikardia dan hipotensi; gangguan fungsi neuromuskular. Seringkali, sindrom vegetasi menaik, peningkatan kecemasan, depresi atau kecemasan ringan, gangguan tidur malam, dan pergeseran biorhythmic ditentukan dalam kasus SJ. Pada 15-20% pasien, hati sedikit membesar (sekitar 1-2 cm), tidak nyeri, dengan konsistensi normal. Kadang-kadang disfungsi kandung empedu dan alat sfingter saluran empedu ekstrahepatik terdeteksi.

Penting untuk menekankan bahwa timbulnya gejala klinis pada LF, termasuk peningkatan ikterus (hiperbilirubinemia), sering dipicu oleh infeksi yang terjadi bersamaan, kelaparan, mental dan fisik yang berlebihan, dan alkohol.

Sindrom Gilbert: Diagnostik [sunting]

Secara umum, analisis darah di LF, sebagai suatu peraturan, tidak ada anemia, retikulositosis; mengurangi stabilitas osmotik sel darah merah dan harapan hidup mereka (tidak ada tanda-tanda hemolisis); ESR - dalam batas normal; kadang-kadang ada peningkatan kadar hemoglobin (hingga 150 g / l).

Tidak ada tanda-tanda sitolisis, kolestasis, insufisiensi hepatoseluler dalam analisis biokimia darah (tingkat aminotransferase, alkalin fosfatase, γ-GTP, kadar kolesterol dan fosfolipid, albumin tetap normal). Bilirubinuria tidak ditentukan.

Metode diagnostik khusus

• Sampel dengan bromulfalein (Caroli): setelah pemberian intravena dari 5% larutan bromulfalein (pada tingkat 5 ng / kg berat badan) menentukan waktu kemunculannya dalam isi duodenum. Untuk melakukan ini, setetes isi PPK ditempatkan dalam larutan 10 N natrium hidroksida setiap 30 detik - pewarnaan violet (chromodiagnostics) menunjukkan adanya bromsulfalein. Dengan LF, ada penundaan dalam penghapusan indikator hingga 20-40 menit (biasanya 5–15 menit). Anda juga dapat menentukan eliminasi hati bromsulfalein RES. Untuk tujuan ini, isi indikator dalam darah ditentukan sebelum dan 45 menit setelah infus intravena bromulfalein. Ketika SJ dalam aliran darah tetap> 10% dari pewarna yang disuntikkan (Pencarian normal

Bab 6. Penyakit Hati

E80.4. Sindrom Gilbert.

Gilbert Sindrom - steatosis pigmen (cholehemia keluarga sederhana, hiperbilirubinemia konstitusional, idiopatik hiperbilirubinemia tak terkonjugasi, familial jaundice non-hemolitik) dengan mode dominan autosomal dari warisan yang ditandai dengan peningkatan moderat intermiten dalam isi terikat (tidak langsung) bilirubin. Sindrom ini pertama kali dijelaskan oleh dokter Prancis A.N. Gilbert dan P. Lereboullet pada tahun 1901

Ini adalah bentuk paling umum dari hepatosis berpigmen herediter, yang terdeteksi pada 2-5% populasi. Di antara orang Kaukasia, prevalensi sindrom adalah 2-5%, di antara Mongoloid - 3%, di antara Negroid - 36%. Penyakit ini bermanifestasi pada masa remaja dan terjadi hampir sepanjang hidup. Ini lebih sering terjadi pada laki-laki.

Etiologi dan patogenesis

Sindrom ini disebabkan oleh mutasi pada gen UGT1A1, yang mengkode enzim uridine diphosphate glucuronyl transferase (UDPT). Dalam patogenesis sindrom adalah tautan berikut:

• pelanggaran penangkapan bilirubin oleh mikrosom dari kutub vaskular hepatosit;

• gangguan transportasi bilirubin oleh glutathione-8-transferase, yang memberikan bilirubin tak terkonjugasi ke mikrosom hepatosit;

• Rendahnya enzim microsome UDVHT, dimana bilirubin terkonjugasi dengan glukuronat dan asam lainnya.

Pada sindrom Gilbert UDFGT aktivitas hanya berkurang 10-30% dibandingkan dengan norma, utama hepatosit gangguan pentingnya capture bilirubin, yang berhubungan dengan anomali permeabilitas membran dan intraseluler protein transportasi cacat.

Pertukaran bilirubin terdiri dari transportnya dalam plasma darah, ditangkap oleh hati, konjugasi, ekskresi bilier (Gambar 6-1).

Sekitar 250-300 mg bilirubin tak terkonjugasi diproduksi setiap hari di tubuh manusia: 70-80% dari jumlah ini adalah hasil dari kerusakan harian hemoglobin sel darah merah; 20-30% terbentuk dari protein heme di sumsum tulang atau di hati. Selama sehari, sekitar 1% sel darah merah yang bersirkulasi hancur pada orang yang sehat.

Bilirubin, yang terbentuk dalam sel retikuloendotelium, adalah senyawa beracun. Ini disebut bilirubin tak terkonjugasi, tidak langsung, atau bebas, tak terikat (karena spesifisitas reaksi dalam penentuannya), tidak larut dalam air. Itulah mengapa dalam plasma darah itu hadir dalam bentuk senyawa dengan albumin. Kompleks albumin-bilirubin mencegah masuknya bilirubin melalui membran glomerulus ke urin.

Dengan aliran darah, bilirubin tidak langsung masuk ke hati, di mana bentuk bilirubin ini berubah menjadi bentuk yang kurang beracun - bilirubin langsung (terikat, terkonjugasi). Kedua fraksi membentuk total bilirubin.

Di hati, bilirubin tak terkonjugasi terpisah dari albumin pada tingkat mikrovili hepatobil.

Fig. 6-1. Tukar dan injeksi bilirubin

cytes, menangkapnya dengan protein intrahepatik. Konjugasi bilirubin dengan pembentukan mono dan diglucuronides (bilirubin terkonjugasi) menyediakan UDPHT.

Isolasi bilirubin dalam empedu adalah tahap akhir pertukaran pigmen dan terjadi melalui membran sitoplasma hepatosit.

Empedu terkonjugasi bilirubin membentuk kompleks makromolekul dengan kolesterol, fosfolipid, dan garam empedu. Selanjutnya empedu memasuki duodenum dan usus kecil di mana berubah menjadi urobilinogen, bagian dari yang diserap melalui dinding usus memasuki vena portal dan aliran darah dialihkan ke hati (sirkulasi enterohepatik), yang benar-benar hancur.

Jumlah utama urobilinogen dari usus kecil memasuki usus besar, di mana, di bawah aksi bakteri, berubah menjadi stercobilinogen dan diekskresikan dalam feses. Jumlah stercobilin feses dan stercobilin bervariasi dari 47 hingga 276 mg / hari, tergantung pada berat badan dan jenis kelamin.

Kurang dari 2% bilirubin diekskresikan dalam urin sebagai urobilin.

Sedikit kekuningan, termasuk sclera ikterik, adalah gejala utama dari penyakit ini. Dalam beberapa kasus, pewarnaan kulit terjadi (Gambar 6-2, a), terutama telapak kaki, telapak tangan, segitiga nasolabial, ketiak.

Fig. 6-2. Sindrom Gilbert: seorang - pasien - peserta dalam kontes kecantikan; b - ultrasound: tidak ada perubahan; di - macrodrug hati dengan akumulasi lipofuscin

Pasien harus diperiksa di siang hari. Dengan cahaya listrik, warna kulit terdistorsi dan dapat disalahartikan.

Kekuningan kulit dan selaput lendir terlihat menjadi jelas ketika tingkat bilirubin dalam serum darah mencapai 43-50 μmol / l dan di atas.

Kekuningan dan hiperbilirubinemia bersifat intermiten, sehingga gejala ini jarang permanen. Stres (misalnya, selama pemeriksaan atau ketika ada banyak aktivitas fisik yang terjadi selama angkat berat) berkontribusi pada munculnya ikterus dan meningkatkan ictericity sclera. Gejala ditingkatkan dengan berbagai operasi, penyakit catarrhal, diet yang tidak benar, puasa, minum alkohol dan beberapa jenis obat-obatan. Total bilirubin dalam sindrom Gilbert berkisar 21-51 μmol / l dan secara berkala naik menjadi 85-140 µmol / l.

Dalam setengah dari kasus, keluhan dispepsia diamati: perut kembung, bangku terganggu, mual, bersendawa, kurang nafsu makan. Terjadinya sakit kuning bisa disertai ketidaknyamanan di hati dan kelemahan.

Sindrom ini terkait dengan displasia jaringan ikat (terutama sering dalam jenis sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos).

Diagnosis penyakit melibatkan pengujian.

Tes untuk kandungan bilirubin dalam serum darah, yang meningkat pada latar belakang puasa. Pasien menerima nutrisi selama 2 hari, nilai energinya tidak melebihi 400 kkal / hari. Lakukan penentuan kadar bilirubin dalam serum darah saat perut kosong dan setelah 48 jam, sampel positif jika kenaikannya

Uji dengan fenobarbital - tingkat bilirubin berkurang saat mengambil fenobarbital dengan menginduksi enzim hati terkonjugasi.

Uji dengan asam nikotinat - pemberian obat intravena menyebabkan peningkatan tingkat bilirubin dengan mengurangi resistensi osmotik eritrosit.

Hasil analisis tinja untuk stercobilin biasanya negatif.

Tes hati, khususnya, kadar AST, ALT, alkalin fosfatase dan enzim lain, sebagai suatu peraturan, berada dalam kisaran normal atau sedikit lebih tinggi. Peningkatan total protein dan dysproteinemia dapat terjadi; waktu prothrombin - dalam batas normal. Penanda hepatitis B, C, D tidak ada.

Diagnostik molekuler termasuk analisis DNA dari gen PDHGT.

Menggunakan ultrasound pada organ perut untuk menentukan ukuran dan kondisi parenkim hati (Gambar 6-2, b); dimensi, bentuk, ketebalan dinding, batu yang mungkin di kantong empedu dan saluran empedu.

Jika ada indikasi untuk menyingkirkan hepatitis kronis (CG) dan sirosis hati, biopsi hati perkutan dilakukan dengan penilaian morfologis biopsi.

Perubahan morfologi di hati dicirikan oleh distrofi lemak hepatosit dan akumulasi pigmen coklat-coklat lipofuscin di dalamnya, biasanya di pusat lobulus sepanjang kapiler empedu (Gambar 6-2, c).

Diagnosis banding dilakukan dengan semua jenis hiperbilirubinemia (Tabel 6-1), anemia hemolitik, sirosis hati dan hepatitis kongenital, atresia duktus empedu atau usus kecil, dll.

Tabel 6-1. Diagnosis banding hepatosis herediter

Pasien biasanya tidak memerlukan perawatan khusus, karena sindrom Gilbert bukan penyakit, tetapi individu, fitur genetik yang ditentukan dari organisme. Yang terpenting adalah ketaatan mode belajar, bekerja, istirahat, nutrisi.

Minuman beralkohol dan makanan berlemak sangat tidak diinginkan, kelebihan fisik (olahraga profesional), insolation, istirahat panjang antara waktu makan, dan pembatasan cairan tidak dianjurkan.

Komponen terapi dan pencegahan eksaserbasi sindrom Gilbert:

• pengecualian faktor-faktor pemicu (infeksi, tekanan fisik dan mental, penggunaan obat-obatan hepatotoksik dan alkohol);

Sebuah episode penyakit kuning dapat sembuh dengan sendirinya, tanpa menggunakan obat-obatan.

Jika tingkat bilirubin mencapai 50 μmol / l dan disertai dengan kesehatan yang buruk, adalah mungkin untuk mengambil fenobarbital dalam kursus singkat (1,5-2,0 mg / kg, atau 30-200 mg / hari dalam 2 dosis selama 2-4 minggu). Phenobarbital (luminal *) adalah bagian dari obat seperti Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, sehingga mereka terkadang lebih suka menggunakan obat-obatan ini (20-30-40 tetes 3 kali sehari selama 1 minggu),

meskipun efek pengobatan tersebut hanya diamati pada sebagian kecil pasien. Induser enzim dari sistem monooxidase hepatosit, selain fenobarbital, termasuk zixorin (flumecinol *), diberikan kepada remaja dalam dosis 0,4-0,6 g (4-6 kapsul) 1 kali per minggu atau 0,1 g 3 kali sehari dalam waktu 2-4 minggu Di bawah pengaruh obat-obatan ini, tingkat bilirubin dalam darah menurun, gejala dispepsia menghilang, tetapi dalam perjalanan kelesuan pengobatan, mengantuk, dan ataksia terjadi. Dalam kasus seperti itu, obat ini diresepkan dalam dosis minimal sebelum tidur, yang memungkinkan Anda untuk meminumnya dalam waktu yang lama.

Karena fakta bahwa proporsi yang signifikan dari pasien mengembangkan kolesistitis dan batu empedu, mereka merekomendasikan mengambil infus choleretic, secara berkala melakukan tubulus sorbitol (xylitol), Karlovy Vary salt, dll. Hepatoprotectors ditunjukkan: persiapan asam ursodeoxycholic (ursosan *, ursofalk *), fosfolipid (Essentiale *), silibinin (Karsil *), ekstrak milk thistle fruit (legalon 70 *), ekstrak daun artichoke lapangan (hofitol *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberine *, holosas *; terapi vitamin, terutama vitamin grup B.

Penghapusan bilirubin terkonjugasi dimungkinkan dengan bantuan peningkatan diuresis, penggunaan karbon aktif, menyerap bilirubin di usus.

Fisioterapi termal di area hati merupakan kontraindikasi.

Melalui fototerapi, penghancuran bilirubin yang diperbaiki dalam jaringan tercapai, dengan demikian melepaskan reseptor perifer yang dapat mengikat bagian baru bilirubin, mencegah penetrasi melalui penghalang darah-otak.

Pencegahan termasuk kepatuhan terhadap pekerjaan, nutrisi, istirahat. Hindari aktivitas fisik yang signifikan, pembatasan cairan, puasa, dan hiperinsolasi. Penggunaan alkohol, obat-obatan hepatotoksik tidak bisa diterima.

Sindrom Gilbert bukan alasan untuk menolak vaksinasi.

Rehabilitasi wajib fokus kronis infeksi dan pengobatan patologi yang ada dari saluran empedu.

Prognosisnya menguntungkan. Hiperbilirubinemia menetap seumur hidup, tetapi tidak disertai dengan perubahan progresif pada hati dan peningkatan mortalitas. Ketika asuransi jiwa, orang-orang seperti itu diklasifikasikan sebagai risiko normal. Dalam pengobatan fenobarbital, tingkat bilirubin berkurang ke nilai normal. Mungkin perkembangan peradangan di saluran empedu, JCB, gangguan psikosomatik.

Orangtua anak-anak yang menderita sindrom ini harus berkonsultasi dengan ahli genetika sebelum merencanakan kehamilan lain.

Hal yang sama harus dilakukan jika keluarga dari pasangan yang berencana memiliki anak didiagnosis dengan sindrom ini.

DEGENERASI HIDUP FATIAL

K76.0. Degenerasi lemak pada hati.

Hepatosis (steatosis hati, steatohepatitis nonalkohol) adalah sekelompok penyakit hati yang didasarkan pada gangguan metabolisme pada hepatosit dan perkembangan perubahan dystropik pada sel hati, tanpa peradangan atau peradangan ringan.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada peningkatan yang signifikan dalam insiden degenerasi lemak hati, terutama karena peningkatan prevalensi obesitas. Di antara pasien yang menjalani biopsi hati, sekitar 7-9% kasus hepatosis di negara-negara barat dan 1-2% di Jepang terdeteksi.

Etiologi dan patogenesis

Penyebab penyakit ini adalah obesitas, diabetes mellitus, dislipidemia, penurunan berat badan cepat, kekurangan protein dalam makanan, cacat bawaan β-oksidasi asam lemak, defisiensi α-1-antitripsin, efek zat beracun untuk hati, termasuk alkohol, dll. Hepatosis dapat sebagai penyakit independen, dan manifestasi penyakit lainnya.

Akumulasi lemak berlebih dalam jaringan hati (dalam sel-sel hepatosit dan Ito) mungkin merupakan hasil dari paparan pertama (Gambar 6-3, a, d) - jenuh dengan lipid, karbohidrat sederhana dan makanan berkalori tinggi:

• meningkatkan asupan asam lemak bebas di hati;

• mengurangi tingkat β-oksidasi asam lemak bebas dalam mitokondria hati;

• peningkatan sintesis asam lemak dalam mitokondria hati;

• mengurangi sintesis atau sekresi lipoprotein dengan kepadatan sangat rendah dan ekspor trigliserida dalam komposisinya.

Hasil dari pelanggaran diet adalah resistensi insulin dan infiltrasi lemak pada hati.

Dampak kedua (lihat Gambar 6-3, d) menyiratkan pelanggaran penghapusan lipid dari hati, yang terjadi ketika jumlah zat yang terlibat dalam pemrosesan mereka (protein, faktor lipotropik) menurun. Pembentukan fosfolipid dari lemak, β-lipoprotein, dan lecitin terganggu. Dalam patogenesis, tumor necrosis factor-α, endotoksin, faktor kekebalan tubuh adalah penting. Dipercaya bahwa, terlepas dari penyebab steatosis, dasar perubahan nekrotik inflamasi pada hati adalah mekanisme universal. Menjadi senyawa yang sangat reaktif, asam lemak bebas berfungsi sebagai substrat untuk peroksidasi lipid. Radikal bebas yang terbentuk menyebabkan kerusakan lipid, komponen protein membran, reseptor hati, dll., Menyebabkan perubahan lebih lanjut pada hati.

Ada pigmen dan hepatosis lemak. Paling sering, istilah "hepatosis" berarti hepatosis lemak (steatosis), karena hepatosis pigmen jauh kurang umum dan diperlakukan secara terpisah (lihat "Sindrom Langka"), dengan pengecualian sindrom Gilbert.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pada tahap awal, gejalanya minimal. Sebagai aturan, perjalanan penyakit tersembunyi, hanya ada peningkatan aktivitas transaminase hepatik dan hepatomegali. Pada banyak pasien, fungsi hati abnormal terdeteksi secara kebetulan, selama pemeriksaan untuk penyakit lain. Ada aktivitas peradangan di hati yang minimal atau cukup parah, terdeteksi selama studi biokimia serum darah. Namun, tanpa pengobatan, transisi ke cirrhosis hati dapat diamati, dan fenomena gagal hati meningkat secara bertahap.

Fatty hepatosis sering dilakukan dalam kesimpulan oleh dokter diagnostik ultrasound berdasarkan tanda-tanda karakteristik: peningkatan seragam dalam hati, peningkatan difus dalam echogenicity (kadang-kadang diucapkan) dengan pelestarian homogenitasnya, meskipun dengan perkembangan proses, parenkim parityma karakteristik muncul, menunjukkan onset steatohepatitis dan hepatitis (Gambar. 6-3, b).

Menurut studi morfologi, steatohepatitis adalah akumulasi trigliserida yang berlebihan di hati, yang disertai dengan kerusakan pada membran sel dan organel lain dari hepatosit, proses peradangan, fibrosis hingga sirosis hati (Gambar 6-3, c).

Fig. 6-3. Fungsi dan penyakit hati: a - partisipasi hati dalam metabolisme lipid; b - ultrasound: hepatomegali dan peningkatan echogenicity hati; di - macropreparation: steatosis hati; g - staged pembentukan patologi hati

Terapi diet adalah metode permanen dan aman untuk mengobati perlemakan hati.

Untuk menormalkan oksidasi asam lemak di mitokondria, meningkatkan transportasi trigliserida dari hati, mengurangi proses peroksidasi lipid, meresepkan obat yang meningkatkan metabolisme lipid - hepatoprotectors, vitamin B12, asam folat, asam thioctic (asam lipoic *), dll.

Dasar pencegahan primer adalah gaya hidup sehat dan diet sehat (Gambar 6-4). Aktivitas fisik yang memadai direkomendasikan.

Fig. 6-4. Piramida makanan di hati berlemak

Observasi klinis dijelaskan di bawah ini (lihat “Pencegahan hepatitis kronis”).

Dengan pengecualian faktor kausal dan pengobatan tepat waktu, pemulihan adalah mungkin, bagaimanapun, hepatosis dapat berubah menjadi hepatitis kronis dan sirosis (lihat Gambar 6-3, d).

K73 Hepatitis kronis.

Hepatitis kronis adalah sekelompok penyakit disertai dengan pengembangan proses inflamasi difus di hati, yang berlangsung lebih dari 6 bulan, dikonfirmasi oleh indikator biokimia, hasil studi morfologi hati, serta penanda spesifik dalam serum darah.

Prevalensi hepatitis kronis tidak tepat ditegakkan karena banyaknya bentuk yang terhapus dan tidak bergejala, kurangnya studi populasi. Hepatitis virus kronis (CVH), disebabkan oleh virus hepatitis B (29,2%), C (33,3%), hepatitis B + C kronis (16,7%), lebih jarang B + D (4,1%) %), D + G (tidak lebih dari 2%). Hepatitis etiologi yang tidak diketahui terdeteksi pada 16,7% kasus.

Klasifikasi hepatitis modern disajikan dalam tabel. 6-2. Mengingat etiologi jenis hepatitis berikut.

• Hepatitis virus spesifik. Bentuk utama dari hepatitis tersebut adalah hepatitis A, B dan C. Hepatitis D kurang umum di dunia. Hepatitis E tetap menjadi masalah utama di negara berkembang. Virus hepatitis lainnya juga telah dijelaskan (G, TTV, dll.), Tetapi signifikansi klinisnya kecil.

• Hepatitis viral nonspesifik disebabkan oleh sekelompok virus yang dapat mempengaruhi hati dan organ lainnya. Sebagai contoh, virus mononucleosis yang menular (virus Epstein-Barr) secara selektif mempengaruhi sel-sel sistem retikuloendotelial (termanifestasi secara klinis dalam bentuk angina, hipersplenisme, hepatitis, dll.). Adenovirus menyebabkan demam pharyngoconjunctival, pneumonia akut, dan hepatitis. Virus herpes simplex - infeksi indikator AIDS.

• Hepatitis - manifestasi penyakit independen etiologi (dengan leptospirosis, pseudotuberculosis).

• Hepatitis yang terkait dengan penggunaan obat - racun-alergi dan hepatitis obat. Hepatitis alkoholik adalah lesi gabungan dengan acetaldehyde dan beberapa faktor lainnya.

• Hepatitis reaktif nonspesifik - reaksi sel hati terhadap patologi organ tetangga: pankreas, kandung empedu, duodenum. Hepatitis reaktif berkembang pada pasien dengan pankreatitis kronis, YAB duodenum.

• Di antara bentuk-bentuk autoimun hepatitis kronis, 3 jenis penyakit diidentifikasi (lihat Tabel 6-2).

• Sejumlah penyakit hati langka dapat memiliki gambaran klinis dan histologis hepatitis persisten kronis:

- primary biliary cirrhosis;

- primary sclerosing cholangitis;

Tahap fibrosis didirikan atas dasar studi morfologi patologis spesimen biopsi hati (Tabel 6-3), kira-kira sesuai dengan data ultrasound (Tabel 6-4).

Tabel 6-2. Klasifikasi hepatitis kronis (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Dibangun sesuai hasil pemeriksaan histologis jaringan hati dan kira-kira - sesuai dengan tingkat aktivitas ALT dan AST (1,5-2 norma - minimal, 2-5 norma - rendah, norma 5-10 - moderat, di atas 10 norma - diucapkan). ** Didirikan atas dasar studi morfologi hati dan kira-kira sesuai dengan data ultrasound.

Tabel 6-3. Indeks aktivitas histologis hepatitis B dalam poin (Knodell R..J. Et al., 1994)

Catatan: 1-3 poin - tingkat minimal aktivitas hepatitis kronis; 4-8 - hepatitis kronis dengan tingkat keparahan moderat; 9-12 poin - hepatitis kronis sedang; 13-18 poin - hepatitis kronis berat.

Tabel 6-4. Kriteria ultrasound untuk tahap fibrosis hati pada anak dengan hepatitis kronis

Campuran hepatitis didirikan sebagai diagnosis utama dengan adanya replikasi simultan dari 2 jenis virus dan banyak lagi. Ketika mereplikasi satu dan mengintegrasikan yang lain, hepatitis utama dan bersamaan terbentuk.

Hepatitis virus kronis

B18 Hepatitis virus kronis.

818.0. Viral hepatitis B kronis dengan D-agent.

818.1. Viral hepatitis B kronis tanpa D-agent.

818.2. Viral hepatitis C bersifat kronis.

818.8. Hepatitis virus kronis lainnya.

818.9. Hepatitis virus kronis, tidak spesifik. Dalam lebih dari 70% kasus, virus hepatotropik B, C dan D adalah penyebab hepatitis kronis.Ada 350-400 juta orang di dunia yang terinfeksi virus hepatitis B, dan sekitar 1 juta orang meninggal setiap tahun akibat penyakit yang terkait dengan virus hepatitis B (HBV). Prevalensi infeksi HBV di berbagai negara berkisar antara 0,1 hingga 20%. Risiko infeksi HBV akut menjadi kronis menurun dengan usia: dengan infeksi perinatal mencapai 90%, dengan infeksi pada usia 1-5 tahun - 25-35%, dan dengan infeksi pada orang dewasa - kurang dari 10%.

Etiologi dan patogenesis

Mekanisme pembentukan, diagnosis hepatitis B dan C disajikan dalam gambar. 6-5. Viral hepatitis B (8 genotipe utama - AH) terdeteksi dalam darah dan cairan biologis lainnya (air mani, air liur, lendir nasofaring), ditularkan oleh empat cara utama:

• perinatal (dari ibu ke anak pada periode prenatal dan persalinan);

• parenteral (melalui darah);

• horizontal (dengan kontak rumah tangga dekat atau melalui objek umum yang terinfeksi; terutama diamati pada anak usia dini).

Pada anak-anak, rute utama penularan virus hepatitis B adalah perinatal. Jika seorang wanita hamil adalah pembawa virus hepatitis B (dan, apalagi, HBeAg positif), kemungkinan infeksi bayi baru lahir dengan pengembangan pembawa virus adalah 90%. Sebagai orang dewasa, 25% dari anak-anak ini meninggal karena gagal hati kronis atau kanker hati. Meskipun HBsAg, HBeAg dan DNA virus hepatitis B ditemukan dalam ASI, jenis makanan tidak mempengaruhi risiko penularan virus hepatitis B. Faktor risiko lain untuk hepatitis B termasuk:

- transfusi darah dan / atau komponennya;

- obat suntik, tato, tindik dan prosedur invasif lainnya pada kulit;

- hubungan seks tanpa kondom, terutama hubungan anal dan vaginal;

- bekerja di institusi medis;

Di daerah dengan endemisitas rendah infeksi HBV, insiden tertinggi terjadi pada remaja dan orang muda. Rute penularan virus hepatitis B yang paling sering pada kelompok ini adalah seksual dan parenteral (dengan suntikan obat yang tidak aman, khususnya, penggunaan kembali jarum suntik sekali pakai).

Diyakini bahwa hepatitis B kronis (CHB) adalah penyakit kronis primer atau penyakit yang terjadi setelah bentuk infeksi akut yang hilang atau subklinis.

- awal, atau toleransi kekebalan;

- respons imun (replikatif), dilanjutkan dengan aktivitas klinis dan laboratorium yang nyata;

DNA dari virus hepatitis B (DNA HBV) tidak menyebabkan cytolysis. Kerusakan pada hepatosit dikaitkan dengan respon imun yang terjadi sebagai respon terhadap antigen viral dan hati yang beredar. Pada fase kedua dari replikasi virus, antigen virus dinyatakan: HBsAg (permukaan), HBcAg, (nuklir), HBeAg (Gambar 6-5, a), respon imun lebih jelas, yang menyebabkan nekrosis besar pada parenkim hati dan mutasi virus lebih lanjut.

Replikasi virus hepatitis B juga mungkin di luar hati - di sel sumsum tulang, sel mononuklear, kelenjar tiroid dan saliva, yang menyebabkan manifestasi ekstrahepatik dari penyakit.

Rute penularan hepatitis C kronis (CHC) serupa dengan yang ada di CHB. Tidak seperti virus hepatitis B, virus RNA hepatitis C memiliki efek hepatotoksik langsung. Akibatnya, replikasi virus dan persistensi di dalam tubuh dikaitkan dengan aktivitas dan perkembangan hepatitis. Menariknya, virus hepatitis C mampu memblokir apoptosis (kematian terprogram) dari sel-sel yang terkena itu agar tetap berada di tubuh manusia untuk waktu yang lama. Apoptosis adalah proses normal yang meringankan tubuh sel-sel yang "usang" atau berpenyakit. Protein yang dikodekan dalam genom virus hepatitis C, yang dikenal sebagai NS5A, memblokir pembukaan saluran kalium dalam sel-sel hati, melindungi "tempat penampungan" nya dari kematian alami dan dengan demikian berlama-lama di tubuh manusia untuk waktu yang lama. Siklus hidup virus hepatitis C disajikan pada Gambar. 6-5, b.

Fig. 6-5. Hepatitis C kronis dan B: a - diagnosis hepatitis C dan B dan dinamika penanda serologi hepatitis B; b - siklus hidup virus hepatitis C

Agen penyebab hepatitis D kronis (HGO) adalah partikel yang mengandung RNA, kulit terluar yang diwakili oleh HBsAg. Di pusat partikel adalah antigen dari virus hepatitis D. Virus delta mampu berkembang biak dalam sel-sel hati hanya di hadapan virus hepatitis B, karena proteinnya digunakan untuk keluar dari sel partikel virus delta. Penyakit ini terjadi bersamaan dengan virus hepatitis B, seperti superinfeksi koil.

Gambaran klinis hepatitis kronis lemah dan tidak spesifik. Asimtomatik saja diamati pada 25% pasien. Pembentukan hepatitis kronis sering terjadi pada hasil hepatitis akut, terjadi dalam bentuk bentuk atipik (terhapus, anikterik, subklinis) dan sangat jarang dalam kasus bentuk hepatitis akut yang nyata (ikterik). Fase akut hepatitis dan munculnya gejala klinis dari bentuk kronis penyakit dibagi 5 tahun atau lebih.

Manifestasi klinis hepatitis kronis tergantung pada usia anak pada saat infeksi, tingkat keparahan morfologi

perubahan dalam hati, fase proses infeksi (replikasi, integrasi), latar belakang premorbid. Pada anak-anak, berbeda dengan orang dewasa, varian kolestatik hepatitis kronis jarang terjadi; di hadapan kolestasis, perlu untuk mengecualikan kelainan kongenital di dalam atau bagian ekstrahepatik, defisiensi α-1-antitripsin, fibrosis kistik. Sindrom utama penyakit ini diberikan dalam tabel. 6-5.

Tabel 6-5. Sindrom utama hepatitis virus kronis

Manifestasi ekstrahepatik terkait dengan replikasi virus ekstrahepatik, lebih banyak karakteristik CHC, dapat bermanifestasi dermatitis rekuren, vaskulitis hemoragik, glomerulonefritis, artropati, tiroiditis, sindrom Sjogren, pankreatopati. Manifestasi ekstrahepatik paling sering berkembang saat pubertas, anak perempuan mengalami gangguan endokrin, anak laki-laki mengembangkan glomerulonefritis dan penyakit lainnya.

Manifestasi ekstrahepatik termasuk perubahan vaskular (Tabel 6-6; Gambar 6-6). Pada anak-anak, mereka jauh lebih jarang terjadi, kehadiran mereka membutuhkan studi ekstensif tentang fungsi hati.

Tabel 6-6. Manifestasi ekstrahepatik vaskular pada hepatitis kronis

Fig. 6-6. Manifestasi ekstrahepatik vaskular pada hepatitis kronis: a - telangiektasia; b - kapiler; di - palmar erythema

Metode khusus. Menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), penanda utama CG terdeteksi, menggunakan polymerase chain reaction (PCR), DNA atau RNA virus terdeteksi (Tabel 6-7; Gambar 6-5, a).

Tabel 6-7. Diagnosis penanda hepatitis B kronis dan C

Penanda serologi virus hepatitis B digunakan untuk menetapkan diagnosis dan tahap penyakit.

Antigen disajikan di atas (lihat Gambar 6-5, a). Antibodi ke antigen permukaan virus (anti-HBsAg) muncul dalam darah setelah 3-6 bulan dan bertahan selama bertahun-tahun atau, mungkin, untuk seumur hidup. Deteksi mereka menunjukkan infeksi sebelumnya atau vaksinasi sebelumnya.

Antigen nuklir (HBcAg) dalam darah biasanya tidak beredar, bagaimanapun, antibodi untuk muncul pada tahap awal penyakit, titer mereka dengan cepat mencapai maksimum, dan kemudian secara bertahap menurun (tetapi tidak sepenuhnya hilang). Pertama, antibodi dari kelas IgM (anti-HBcAg IgM) muncul, kemudian IgG muncul. Antigen E (HBeAg) muncul dalam darah untuk waktu yang singkat pada awal penyakit, yang disertai dengan produksi antibodi (anti-HBe).

Infeksi HBV kronis ditandai dengan adanya HBsAg dan anti-HBcAg IgG dalam darah.

Di CHC, selain viremia (HCV RNA), antibodi kelas IgM dan IgG terdeteksi. Di luar eksaserbasi RNA, CHC dan anti-HCV IgM tidak terdeteksi, tetapi antibodi kelas IgG bertahan (lihat Tabel 6-7).

Metode non-spesifik termasuk biokimia, tes imunologi dan studi instrumental.

Tes biokimia tidak membawa informasi tentang etiologi penyakit, tetapi mencerminkan sifat kerusakan hati dan keadaan fungsinya. Ini termasuk:

• peningkatan tingkat enzim hati: dengan CG, peningkatan ALT lebih jelas daripada AST, yang terkait dengan lokalisasi enzim yang berbeda (ALT - dalam sitoplasma, AST - dalam mitokondria), dengan sirosis, sebaliknya, aktivitas AST mendominasi lebih dari ALT; peningkatan enzim seperti dehidrogenase laktat, γ-glutamyltranspeptidase,

• gangguan metabolisme lemak dan pigmen: peningkatan fraksi langsung bilirubin, kolesterol total, β-lipoprotein, alkalin fosfatase, aktivitas 5-nukleotidase;

• pelanggaran fungsi protein-sintesis hati: penurunan total protein, peningkatan tes timol, penurunan sampel sublimat, penurunan tingkat prothrombin, dysproteinemia persisten karena peningkatan fraksi globulin, terutama γ-globulin, dan penurunan albumin.

Sindrom biokimia yang mencerminkan gangguan fungsi hati disajikan pada Bab 1 (lihat Tabel 1-8, perubahan fraksi protein - Gambar 1-16, b).

Tes imunologi. Ditandai dengan tingkat yang lebih rendah dari T-supresor, peningkatan kadar serum imunoglobulin.

Metode instrumental. USG hati adalah metode wajib penelitian pada hepatitis kronis, karena memungkinkan untuk memvisualisasikan hati, menentukan ukurannya, mengidentifikasi sirosis hati dan hipertensi portal. Bahkan dengan penyakit tanpa gejala dengan bantuan metode ini, adalah mungkin untuk mendeteksi peningkatan hati, perubahan echogenicity dari parenkim. Reohepatografi, tusukan biopsi hati dapat digunakan.

Hari ini, biopsi hati adalah standar emas untuk mendiagnosis penyakit hati (Gambar 6-7, a). Dalam proses biopsi menggunakan jarum khusus mendapatkan potongan hati dengan diameter sekitar 1 mm. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi lokal atau umum dan di bawah kendali ultrasound, karena perlu untuk mengontrol arah jarum, yang memungkinkan Anda untuk membuat manipulasi aman.

Derajat aktivitas CG sering dinilai menggunakan indeks aktivitas histologis semi-kuantitatif, juga dikenal sebagai sistem Knodell, didefinisikan dalam poin (lihat Tabel 6-3). Histologi biopsi (sampel jaringan) dari hati memungkinkan Anda untuk membuat keputusan tentang kebutuhan dan taktik terapi antiviral.

Pemeriksaan morfologis dari spesimen biopsi hati sudah dalam bulan-bulan pertama kehidupan anak dengan hepatitis kronis primer menunjukkan tanda-tanda peradangan, yang berlangsung selama bertahun-tahun, serta fibrosis progresif dengan pembentukan sirosis.

Fig. 6-7. Diagnosis hepatitis kronis: a - teknik biopsi; gambaran histologis: b - CHB (pewarnaan hematoxylin eosin; χ 400); di - CHC (x 400).

HBV ditandai oleh nekrosis (Gambar 6-7, b); tanda patognomonik hepatitis C kronis - vakuolisasi nuklei hepatosit, yang disebut hepatosit buram-kaca, serta nekrosis terinjak mereka (Gambar 6-7, c).

Diagnostik diferensial dilakukan dengan penyakit keturunan (glikogenosis, lipidosis, defisiensi α-1-antitrypsin, sindrom Gilbert dan hepatosis berpigmen lainnya); parasit (opisthorchosis, echinococcosis), dapat ditukarkan (penyakit Wilson-Konovalov), dll. Dalam verifikasi penyakit menggunakan data USG hati, esophagogastroduodenoscopy, CT dan metode penelitian khusus lainnya.

Dalam fase replikasi (eksaserbasi) rawat inap di departemen khusus, istirahat tempat tidur, terapi diet ketat ditampilkan.

Terapi dasar termasuk pengangkatan obat antiviral. Indikasi untuk tujuannya:

• adanya tanda-tanda replikasi hepatitis aktif;

• Tingkat ALT lebih dari 2-3 kali lebih tinggi dari biasanya;

• tidak adanya kolestasis dan tanda-tanda sirosis dengan dekompensasi;

• tidak adanya penyakit penyerta yang berat dalam tahap dekompensasi;

• tidak adanya penyakit autoimun, imunodefisiensi, hepatitis campuran.

Interferon induktor ditandai dengan toksisitas rendah dan tidak adanya efek samping, tidak seperti persiapan interferon, berkat penggunaannya, adalah mungkin untuk secara signifikan meningkatkan harapan hidup pada anak-anak dan orang dewasa (Gambar 6-8).

Fig. 6-8. Hepatitis kronis (kursus dan pengobatan): a - pengobatan antiviral pada anak-anak dan orang dewasa dengan hepatitis B dan C kronis dan tahun-tahun kehidupan yang dimenangkan; b - perjalanan alami hepatitis B

Persiapan interferon dikontraindikasikan pada psikosis, sindrom epidemi, neutrophalitis berat dan trombositopenia, penyakit autoimun (AIG, tiroiditis, dll.), Sirosis hati dekompensasi dan penyakit ginjal, dan penyakit jantung pada tahap dekompensasi.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilisat untuk persiapan suspensi oral - diresepkan 30 menit sebelum makan, 1-2 ml air matang didinginkan ditambahkan ke isi botol sebelum digunakan. Suntikan obat diberikan dengan CHB dalam dosis 5 juta IU / m2, dengan CHC - 3 juta IU / m 2 dari luas permukaan tubuh tiga kali seminggu (1 kali dengan selang waktu 72 jam) s / c atau V / m. Dosis interferon yang dihitung awalnya diberikan dalam 3 bulan. Setelah periode ini, lakukan penelitian kontrol (RNA atau DNA dari virus, aktivitas). Jika tidak ada tren positif yang jelas dalam indikator ini (hilangnya RNA, DNA virus dari darah, pengurangan ALT), lebih baik untuk menghentikan pengobatan menggunakan skema ini atau beralih ke terapi kombinasi. Tetapi jika ada penurunan aktivitas ALT, penurunan konsentrasi RNA, DNA virus dalam darah, pengobatan sesuai skema yang dipilih dilanjutkan selama 3 bulan lagi, diikuti oleh kontrol.

penelitian laboratorium. Dengan kecenderungan positif pada hepatitis C kronis, pengobatan masih dilanjutkan selama 3 bulan untuk mengkonsolidasikan hasil pengobatan. Dengan demikian, pengobatan untuk hepatitis B kronis adalah 6 bulan, untuk hepatitis C kronis - 9-12 bulan.

Dalam praktek pediatrik, Viferon (kombinasi α-interferon dengan stabilisator membran) digunakan, yang tersedia dalam supositoria rektal. Dosis untuk anak-anak: hingga 3 tahun - 1 juta IU, lebih tua dari 3 tahun - 2 juta IU 2 kali sehari dengan selang waktu 12 jam 3 kali seminggu. Pada pasien yang diobati dengan protokol program menggunakan Viferon, efektivitas pengobatan dinilai sesuai dengan prinsip-prinsip yang diuraikan di atas. Jika dalam kategori ini pasien dengan studi kontrol 3 bulan setelah dimulainya terapi tidak ada efek positif, maka Viferon dapat diganti dengan reaferon *, Roferon *.

Induktor α-interferon meglumine acridone acetate (cycloferon *) diberikan dengan CG 6-10 mg / kg per hari, 10 suntikan setiap hari, kemudian 3 kali seminggu selama 3 bulan sebagai terapi kompleks.

Obat antiviral tiloron (amixin) diresepkan untuk anak-anak di atas 7 tahun di tablet 0,125 secara oral setelah makan, untuk 2 hari pertama setiap hari, kemudian 125 mg setiap dua hari - 20 tablet, kemudian 125 mg 1 kali per minggu selama 10-20 minggu. Kursus pengobatan untuk CHA - 2-3 minggu, dengan CHB - 3-4 minggu.

Dalam kasus CHB di latar belakang replikasi virus, obat lamotavir antiviral (zeffix, epivir *) direkomendasikan dalam larutan oral dan tablet. Dosis 3 mg / kg per hari untuk anak-anak dari 3 bulan, tetapi tidak lebih dari 100 mg secara oral sekali sehari dalam waktu 9-12 bulan. Tablet 100 mg 1 kali per hari diresepkan untuk remaja (16 tahun dan lebih tua) melalui mulut, terlepas dari makanannya.

Secara umum, terapi interferon efektif pada 40% pasien dengan hepatitis B kronis dan 35% pasien dengan hepatitis C kronis, tetapi pada 10-30% pasien setelah akhir pengobatan, kekambuhan penyakit adalah mungkin.

Dalam bentuk parah hepatitis C kronis, glukokortikoid diresepkan: prednison atau metilprednisolon dalam tablet 0,001; 0,0025 dan 0,005 mg pada 1-2 mg / kg per hari dalam 2 dosis terbagi tanpa ritme harian. Setelah mencapai remisi, dosis dikurangi 5-10 mg menjadi dosis pemeliharaan 0,3-0,6 mg / kg per hari: 10-15 mg / hari prednisolon atau 8-12 mg / hari methylprednisolone.

Kriteria untuk efektivitas pengobatan:

• biokimia - penentuan yang paling informatif dari tingkat ALT, dan selama pengobatan aktivitas ALT harus ditentukan selama kursus dan 6 bulan setelah penghentian, dan kemudian setiap 3-6 bulan selama 3 tahun;

• virologi - penentuan RNA, DNA virus oleh PCR;

• histologis - yang paling informatif untuk menilai efektivitas pengobatan, tetapi dalam praktiknya tidak selalu dapat direalisasikan, terutama di pediatri.

Remisi kimiawi pada akhir pengobatan melibatkan normalisasi tingkat enzim segera setelah akhir terapi; remisi lengkap - normalisasi tingkat AST dan ALT dan hilangnya RNA, DNA virus segera setelah perawatan; stabilnya remisi biokimia - mempertahankan nilai normal transaminase 6 bulan atau lebih setelah penghentian terapi; stabil remisi lengkap - pengawetan tingkat normal AST dan ALT dan tidak adanya RNA, DNA virus 6 bulan setelah perawatan.

Dalam kasus mencapai remisi lengkap yang stabil, dianjurkan untuk terus memantau pasien setidaknya 2 tahun dengan frekuensi 1 setiap enam bulan. Pada fase remisi (fase integrasi HVG), terapi antiviral biasanya tidak dilakukan, pengobatan terdiri dari mengatur diet, rejimen, menghubungkan probiotik, enzim, obat herbal, dan obat pencahar untuk mencegah disfungsi gastrointestinal dan autointoxication usus.

Terapi yang menyertai adalah pengobatan simtomatik dan patogenetik.

Untuk meredakan kolestasis, persiapan asam ursodeoksikolat (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) digunakan sebagai monoterapi pada fase nonreplicative hepatitis, pada fase replikatif yang dikombinasikan dengan interferon hingga 6-12 bulan pada 10 mg / kg satu kali sehari sebelum tidur.

Hepatoprotectors dengan kemampuan untuk melindungi hepatosit ditentukan dalam kursus hingga 1,5-2 bulan. Tentu saja berulang - setelah 3-6 bulan sesuai dengan indikasi.

Ekstrak daun artichoke (hofitol *) adalah obat herbal yang memiliki efek hepatoprotektif dan choleretic. Hofitol * diresepkan untuk anak-anak di atas 6 tahun dengan 1-2 tablet atau 1/4 sendok teh. larutan oral 3 kali sehari sebelum makan, remaja - 2-3 tablet atau 0,5-1 sdt. solusi 3 kali sehari, tentu saja - 10-20 hari. Solusi untuk pemberian lambat intramuskular atau intravena - 100 mg (1 ampul) selama 8-15 hari; dosis rata-rata dapat meningkat secara signifikan, terutama dengan perawatan rawat inap.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" adalah kompleks zat aktif biologis asal tumbuhan; Ini diresepkan untuk anak-anak di atas 6 tahun, 1-2 tablet 2-3 kali sehari, remaja - 2-3 tablet 2-3 kali sehari.

Ademethionine (Heptral *) adalah hepatoprotektor yang memiliki choleretic dan cholekinetic, serta beberapa efek antidepresan. Anak-anak diresepkan dengan hati-hati di dalam, di / m, di / di. Dengan perawatan intensif di

2-3 minggu pertama pengobatan - 400-800 mg / hari secara perlahan-lahan atau dalam / m; bubuk dilarutkan hanya dalam pelarut terlampir khusus (larutan L-lisin). Untuk terapi pemeliharaan - 800–1600 mg / hari secara oral di antara waktu makan, tanpa mengunyah, sebaiknya di pagi hari.

Tindakan pencegahan utama harus ditujukan untuk mencegah infeksi virus hepatitis, oleh karena itu, deteksi dini pasien dengan bentuk penyakit yang terhapus dan pengobatan yang memadai diperlukan. Pembawa HBsAg membutuhkan pemantauan berkala (setidaknya 1 kali dalam 6 bulan) indikator biokimia dan virologi untuk mencegah aktivasi dan replikasi virus.

Untuk vaksinasi terhadap hepatitis B, vaksin rekombinan digunakan: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" dan lainnya. RD untuk bayi yang baru lahir dan anak-anak di bawah 10 tahun - 10 mcg (0, 5 ml suspensi), untuk anak-anak di atas 10 tahun - 20 µg (1 ml suspensi).

Bayi baru lahir yang lahir dari ibu yang merupakan pembawa hepatitis B, bersama dengan vaksin, direkomendasikan untuk mengelola imunoglobulin hepatitis B, dan obat-obatan harus diberikan di tempat yang berbeda. Sesuai dengan aturan yang ada di Federasi Rusia, vaksinasi kategori anak ini dilakukan empat kali sesuai skema: 0 (pada hari kelahiran) -1-2-12 bulan kehidupan. Terhadap hepatitis B tentunya remaja yang divaksinasi berusia 11-13 tahun sesuai dengan pola yang sama.

Petugas kesehatan dan orang-orang yang berisiko terinfeksi hepatitis B secara luas divaksinasi Vaksinasi secara bertahap mengurangi tingkat infeksi penduduk Rusia dengan virus hepatitis B.

Vaksin terhadap hepatitis C belum dikembangkan, dan oleh karena itu pencegahan hepatitis C dibangun pada penekanan semua kemungkinan infeksi parenteral (termasuk transfusi).

Observasi klinis dijelaskan di bawah ini.

Kemungkinan pemulihan lengkap dapat diabaikan. Pada hepatitis B kronis, persistensi jangka panjang dari virus penyebab terjadi, kemungkinan dikombinasikan dengan proses patologis aktif. Rata-rata, setelah 30 tahun, 30% pasien dengan hepatitis B kronis aktif mengembangkan sirosis hati. Dalam 5 tahun, sekitar satu dari setiap empat pasien dengan sirosis yang disebabkan oleh hepatitis B terjadi dengan fungsi hati dekompensasi, dan lain 5-10% pasien mengembangkan kanker hati (lihat Gambar 6-8). Tanpa pengobatan, sekitar 15% pasien dengan sirosis meninggal dalam 5 tahun. Dalam 1-1,5% kasus, sirosis terbentuk, dan dalam 89% sisanya ada remisi berkepanjangan dengan pembawa HBsAg. Dengan ΧΓD, prognosis tidak menguntungkan: pada 20-25% kasus, proses mengalir ke sirosis hati; pelepasan dari patogen tidak terjadi. CHC mengalir perlahan, dengan lembut, tanpa menghentikan viremia selama bertahun-tahun, dengan peningkatan aktivitas transaminase secara berkala dan dengan kecenderungan fibrosis. Ketika proses berlangsung, sirosis dan karsinoma hepatoselular berkembang.

K75.4. Hepatitis autoimun.

AHI adalah peradangan hepatoseluler progresif pada hati dengan etiologi yang tidak diketahui, ditandai dengan adanya hepatitis periportal, sering berhubungan dengan penyakit autoimun lainnya, peningkatan konsentrasi imunoglobulin (hypergammaglobulinemia) dan adanya autoantibodi dalam darah.

Seperti penyakit autoimun lainnya, AIH lebih sering terjadi pada wanita, dengan total kejadian sekitar 15-20 kasus per 100.000 penduduk. Pada masa kanak-kanak, bagian AIG di antara hepatitis kronis adalah 1,2-2,6%, diamati pada usia 6-10 tahun. Rasio anak perempuan dan anak laki-laki adalah 3-7: 1.

Etiologi dan patogenesis

Di jantung mekanisme patogenetik perkembangan AIH adalah cacat kongenital reseptor membran HLA. Pasien memiliki cacat pada fungsi T-suppressor yang dihubungkan oleh haplotype HLA, menghasilkan sintesis tak terkendali dari limfosit B dari antibodi kelas IgG yang menghancurkan membran hepatosit normal, dan mengembangkan respon imun patologis terhadap hepatosit mereka sendiri. Seringkali, proses tidak hanya melibatkan hati, tetapi juga kelenjar besar sekresi eksternal dan internal, termasuk pankreas, tiroid, dan kelenjar ludah. Sebagai faktor utama dari patogenesis AIH, predisposisi genetik (immunoreactivity to autoantigens) dipertimbangkan, yang, bagaimanapun, tidak cukup dengan sendirinya. Dipercaya bahwa proses tersebut membutuhkan zat pemicu (pemicu), di antaranya virus (Epstein-Barr, campak, hepatitis A dan C) dan beberapa obat (misalnya, persiapan interferon) dan faktor lingkungan yang merugikan dipertimbangkan.

Fig. 6-9. Patogenesis AIH

Patogenesis AIH disajikan pada Gambar. 6-9. Mekanisme efektor kerusakan hepatosit mungkin lebih terkait dengan reaksi autoantibodi terhadap antigen hepatosit hepatosit spesifik, daripada dengan sitotoksisitas sel T langsung.

Saat ini, ada 3 jenis AIG:

- Tipe 1 adalah varian klasik, itu menyumbang 90% dari semua kasus penyakit. Mendeteksi antibodi untuk menghaluskan sel-sel otot (Smooth Muscle Antibody - SMA) dan antigen nuklir (khusus hati)

protein - Antinuclear Antibody - ANA) dalam titer lebih dari 1:80 pada remaja dan lebih dari 1:20 pada anak-anak;

- tipe 2 adalah sekitar 3-4% dari semua kasus AIG, sebagian besar pasien adalah anak-anak dari 2 hingga 14 tahun. Antibodi untuk mikrosom hati dan ginjal terdeteksi (Liver Kidney Microsomes - LKM-1);

- Tipe 3 dicirikan oleh adanya antibodi untuk antigen hati larut (Soluble Liver Antigen - SLA) dan antigen pankreas hati (LP).

Beberapa fitur AIG dengan mempertimbangkan jenis disajikan dalam Tabel. 6-8.

Tabel 6-8. Klasifikasi dan fitur tipe AIG

Penyakit pada 50-65% kasus ditandai dengan munculnya gejala yang mirip dengan hepatitis virus. Dalam beberapa kasus, itu dimulai secara bertahap dan dimanifestasikan oleh kelelahan, anoreksia dan penyakit kuning. Gejala lain termasuk demam, artralgia, vitiligo (gangguan pigmentasi yang menyebabkan hilangnya pigmen melanin di area tertentu pada kulit) dan mimisan. Hati menjorok 3-5 cm dari tepi lengkung kosta dan dipadatkan, ada splenomegali, perut membesar dalam ukuran (Gambar 6-10, a). Sebagai aturan, tanda-tanda ekstrahepatik penyakit hati kronis terdeteksi: spider veins, telangiectasias, erythema palmar. Beberapa pasien memiliki penampilan cushingoid: jerawat, hirsutisme dan strii merah muda di paha dan perut; 67% didiagnosis dengan penyakit autoimun lainnya: Hashimoto thyroiditis, rheumatoid arthritis, dll.

Diagnosis didasarkan pada deteksi sindrom cytolysis, kolestasis, hypergammaglobulinemia, peningkatan konsentrasi IgG, hipoproteinemia, peningkatan tajam dalam ESR, dikonfirmasi oleh deteksi autoantibodi terhadap hepatosit.

Sindrom hipersplenisme, tanda-tandanya adalah karakteristik:

• pansitopenia (penurunan jumlah semua sel darah): anemia, leukopenia, neutropenia, limfopenia, trombositopenia (dengan derajat keparahan yang tajam, sindrom perdarahan muncul);

• hiperplasia kompensasi dari sumsum tulang.

Dalam diagnosis mutlak penting metode instrumental penelitian (pemindaian, biopsi hati, dll).

Perubahan morfologi pada hati dengan AIH adalah karakteristik, tetapi tidak spesifik. CG, sebagai suatu peraturan, lolos ke sirosis multilobular (Gambar 6-10, b); dicirikan oleh tingkat aktivitas yang tinggi: periportal

nekrosis, nekrosis porto-portal atau centroportal, lebih jarang - hepatitis portal atau lobular, terutama infiltrasi limfositik dengan sejumlah besar sel plasma, pembentukan soket (Gambar 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: a - anak dengan hasil pada sirosis hati; b - macropreparation: macronodular cirrhosis; c - spesimen mikroskopis: gambar histologis (hematoxylin-eosin stain; χ 400)

Diagnosis banding dilakukan dengan CHB, kolesistitis, penyakit Wilson-Konovalov, hepatitis yang diinduksi obat, defisiensi α-1-antitrypsin, dll.

Alokasikan AIG tertentu dan mungkin. Opsi pertama ditandai dengan adanya indikator di atas, termasuk peningkatan titer autoantibodi. Selain itu, tidak ada penanda virus dalam serum, kerusakan pada saluran empedu, pengendapan tembaga di jaringan hati, tidak ada indikasi transfusi darah dan penggunaan obat-obatan hepatotoksik.

Pilihan kemungkinan AIG dibenarkan ketika gejala yang ada memungkinkan Anda untuk berpikir tentang AIG, tetapi tidak cukup untuk diagnosis.

Dasarnya adalah terapi imunosupresif. Prednisone, azathioprine, atau kombinasi yang ditentukan, yang memungkinkan untuk mencapai remisi klinis, biokimia dan histologis pada 65% pasien dalam 3 tahun. Perawatan berlanjut selama minimal 2 tahun untuk mencapai remisi untuk semua kriteria.

Prednisolon diresepkan dengan dosis 2 mg / kg (dosis maksimum adalah 60 mg / hari) dengan penurunan bertahap 5-10 mg setiap 2 minggu di bawah kontrol parameter biokimia mingguan. Dengan tidak adanya normalisasi transaminase, azithioprine juga diresepkan pada dosis awal 0,5 mg / kg (dosis maksimum 2 mg / kg).

Setelah setahun dari awal pengampunan, diinginkan untuk membatalkan terapi imunosupresif, tetapi hanya setelah kontrol tusukan biopsi hati. Studi morfologi harus menunjukkan tidak adanya atau aktivitas minimal dari perubahan inflamasi.

Dengan ketidakefektifan terapi glukokortikoid, siklosporin (garam-nemum neoral *) digunakan untuk pemberian oral dari tahun pertama kehidupan, yang dilepaskan dalam larutan 100 mg dalam 50 ml dalam botol, kapsul 10, 25, 50 dan 100 mg,

resep obat dalam dosis 2-6 mg / kg per hari (tidak lebih dari 15 mg / m 2 per minggu). Cyclophosphamide (cyclophosphamide *) diresepkan secara intravena dalam drip dalam dosis 10-12 mg / kg 1 kali dalam 2 minggu, kemudian dalam tablet 0,05 g 15 mg / kg 1 kali dalam 3-4 minggu, dosis saja tidak lebih dari 200 mg / kg.

Resistensi primer terhadap pengobatan diamati pada 5-14% pasien. Mereka terutama tunduk pada konsultasi di pusat transplantasi hati.

Profilaksis primer belum dikembangkan, sekunder dalam diagnosis dini, tindak lanjut pasien (dijelaskan di bawah) dan terapi imunosupresif jangka panjang.

Penyakit tanpa pengobatan terus berkembang dan tidak memiliki remisi spontan - sirosis hati terbentuk. Dengan AIG tipe 1, glukokortikoid lebih sering efektif dan prognosis relatif menguntungkan: dalam banyak kasus adalah mungkin untuk mencapai remisi klinis yang berkepanjangan. Pada AIH tipe 2, penyakit biasanya berkembang cepat menjadi sirosis. Tipe 3 tidak terdefinisi secara klinis, dan studinya belum diteliti.

Dengan ketidakefektifan terapi imunosupresif, transplantasi hati diindikasikan untuk pasien, setelah itu tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 90%.

K71. Hepatitis obat.

Hepatitis obat adalah kerusakan hati yang toksik, termasuk idiosynkratik (tidak dapat diprediksi) dan toksik (dapat diprediksi) penyakit hati yang diinduksi obat yang terkait dengan penggunaan obat-obatan hepatotoksik dan zat beracun.

Etiologi dan patogenesis

Hati memainkan peran penting dalam metabolisme xenobiotics (zat asing). Kelompok enzim yang terletak di retikulum endoplasma hati, yang dikenal sebagai "sitokrom P450", adalah keluarga yang paling penting dari enzim metabolisme dalam hati. Cytochrome P450 menyerap sekitar 90% produk beracun dan obat-obatan.

Seringkali, hati menjadi target untuk efek merusaknya. Jenis kerusakan hati langsung dan tidak langsung dibedakan.

Jenis kerusakan hati langsung tergantung pada dosis obat dan karena efek obat pada sel-sel hati dan organel-organelnya. Untuk obat dengan efek hepatotoksik tergantung dosis wajib termasuk parasetamol dan antimetabolit, yang menyebabkan nekrosis hepatosit. Tetracycline, mercaptopurine, azathioprine, androgen, estrogen, dll juga dapat menyebabkan kerusakan langsung pada hati.

Jenis kerusakan hati tidak langsung, tidak tergantung pada dosis obat, diamati ketika mengambil nitrofuran, rifampicin, diazepam, meprobamate, dll. Jenis ini mencerminkan reaksi individu tubuh anak sebagai manifestasi hipersensitivitas obat.

Hati terlibat dalam metabolisme berbagai xenobiotik melalui proses biotransformasi, dibagi menjadi dua fase.

• Fase pertama adalah reaksi oksidatif yang terjadi dengan partisipasi sitokrom P450. Selama fase ini, metabolit aktif dapat terbentuk, beberapa di antaranya memiliki sifat hepatotoksik.

• Fase kedua, selama konjugasi dari metabolit yang terbentuk sebelumnya dengan glutathione, sulfat atau glukuronida terjadi, menghasilkan pembentukan senyawa hidrofilik tidak beracun yang dikeluarkan dari hati ke dalam darah atau empedu.

Tempat khusus di antara lesi beracun hati adalah obat, atau obat, hepatitis. Pembentukan mereka terjadi lebih sering sebagai akibat dari penggunaan obat yang tidak terkontrol (Gambar 6-11, a). Hampir semua obat dapat menyebabkan kerusakan hati dan perkembangan hepatitis dengan berbagai tingkat keparahan.

Racun dapat dibagi menjadi domestik dan industri. Racun industri yang bersifat organik (karbon tetraklorida, naftalena terklorinasi, trinitrotoluena, trichloroethylene, dll.), Logam dan metaloid (tembaga, berilium, arsen, fosfor), insektisida (diklorodifeniltrichloroetana - DDT, karbos, dll.) Dibedakan.

Fig. 6-11. Hepatitis obat: a - pembentukan hepatitis obat dengan nekrosis hepatosit; b - gambaran histologis hepatitis obat setelah pengobatan leukemia akut (hematoxylin-eosin stain; χ 400)

Bentuk-bentuk yang sangat parah dari kekalahan hepatosit berkembang dalam kasus keracunan dengan zat-zat seperti parasetamol, racun kulat, fosfor putih, karbon tetraklorida, semua racun industri.

Bentuk-bentuk khas dari kerusakan hati dengan efek obat hepatotoksik disajikan pada Tabel.

Tabel 6-9. Efek hepatotoksik yang paling umum dari obat-obatan

Reaksi obat mungkin transien, hepatitis kronis jarang dijumpai. Tes hati fungsional dapat menormalkan dalam beberapa minggu (hingga 2 bulan) setelah penghentian obat, tetapi dengan hepatitis kolestatik, periode ini dapat meningkat menjadi 6 bulan. Jaundice selalu menunjukkan kerusakan hati yang lebih parah, dapat mengembangkan gagal hati akut.

Dasar diagnosis lesi obat pada hati adalah sejarah penggunaan obat yang diresepkan secara hati-hati yang diresepkan atau digunakan sebagai pengobatan sendiri. Biasanya, interval waktu antara mengonsumsi obat dan timbulnya penyakit berkisar antara 4 hari hingga 8 minggu.

Biopsi dapat diindikasikan dalam kasus dugaan penyakit hati sebelumnya atau dengan tidak adanya normalisasi parameter biokimia darah (tes fungsi hati) setelah penghentian obat.

Hemoragik yang tidak komplex, degenerasi protein berat (granular dan balon) dari hepatosit, polimorfisme inti hepatosit, perubahan degeneratif dan nekrobiotik dalam inti hepatosit diamati (Gambar 6-11, b).

Kemungkinan efek toksik obat harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding gagal hati, sakit kuning. Eliminasi penyebab lain diperlukan: hepatitis virus, penyakit saluran empedu, dll. Dalam kasus yang jarang, perlu untuk melakukan diagnosa diferensial dengan penyakit metabolik bawaan yang dapat menyebabkan kerusakan hati, tipe I glikogenosis (penyakit Gyrke),

Tipe III (penyakit Cory), Tipe IV (penyakit Andersen), Tipe VI (Penyakit Herbal). Penyakit-penyakit ini disebabkan oleh akumulasi glikogen yang berlebihan dalam sel-sel hati. Kerusakan hati kronis dari genesis obat juga harus dibedakan dari lipidosis: penyakit Gaucher (berdasarkan akumulasi serebrosida nitrogen dalam sel retikulosit) dan penyakit Niemann-Pick (disebabkan oleh akumulasi fosfolipid dalam sistem retikuloendotelial, terutama sfingomielin). Juga penting untuk menyingkirkan galakto dan fruktosemia.

Wajib dan kondisi utama untuk pengobatan adalah penolakan lengkap terhadap penggunaan obat hepatotoksik.

Diet tinggi kalori (90-100 kkal / kg per hari) kaya protein (2 g / kg per hari) dan karbohidrat, membantu memulihkan keadaan fungsional hati. Untuk tujuan terapeutik, dianjurkan fosfolipid esensial dengan efek penstabilan membran dan hepatoprotektif, serta inhibitor peroksidasi lipid. Asam tiositik juga diresepkan.

lotu (lipoic acid *, lipamide *), yang mengurangi efek racun dari obat karena efek antioksidan; untuk anak-anak di atas 12 tahun - flavonoid silibinin (Karsil *) pada 5 mg / kg dalam 3 dosis (jangan mengunyah pil, minum setelah makan dengan banyak air).

Prognosis tergantung pada seberapa cepat obat yang menyebabkan kerusakan hati dibatalkan. Biasanya, manifestasi klinis dan perubahan parameter biokimia dinormalisasi dalam beberapa hari, jarang berminggu-minggu.

Prognosis selalu serius ketika gambar kerusakan hati kronis dengan insufisiensi hepatoseluler terbentuk.

Pencegahan hepatitis kronis

Profilaksis primer tidak berkembang, yang sekunder terdiri dari pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat pada anak-anak dengan hepatitis virus akut.

Pengenalan vaksinasi yang luas terhadap hepatitis A dan B akan memecahkan masalah tidak hanya akut tetapi juga hepatitis kronis.

C71.7. Kerusakan hati beracun dengan fibrosis dan sirosis hati.

K74. Fibrosis dan sirosis hati kriptogenik. K74.3. Sirosis bilier primer. K74.4. Sirosis sekunder dari hati. K74.5. Biliary cirrhosis, tidak spesifik. K74.6. Sirosis lain dan tidak spesifik. P78.3. Sirosis adalah bawaan.

Sirosis hati adalah penyakit progresif kronis yang ditandai dengan distrofi dan nekrosis parenkim hati, disertai dengan regenerasi nodal, proliferasi difus dari jaringan ikat. Ini adalah tahap akhir dari berbagai penyakit pada hati dan organ lain, di mana struktur hati terganggu, dan fungsi hati tidak sepenuhnya dilakukan, sebagai akibat dari kegagalan hati yang berkembang.

Penting untuk membedakan sirosis hati dengan fibrosisnya. Fibrosis - proliferasi fokal jaringan ikat pada berbagai lesi hati: abses, infiltrat, granuloma, dll.

Di negara-negara maju secara ekonomi, sirosis hati terjadi pada 1% populasi, merupakan salah satu dari 6 penyebab kematian utama untuk pasien berusia 35 hingga 60 tahun. Setiap tahun, 40 juta orang di dunia meninggal akibat virus sirosis hati dan karsinoma hepatoselular, yang berkembang di latar belakang pembawa virus hepatitis B. Lebih sering terlihat pada laki-laki, rasio terhadap jenis kelamin perempuan adalah 3: 1.

Atresia saluran empedu adalah salah satu penyebab umum sirosis bilier pada bayi, kejadiannya adalah 1 dalam 10 000-30 000 bayi baru lahir.

Etiologi dan patogenesis

Banyak penyakit pada hati dan organ lain, obat jangka panjang (lihat Gambar 6-11, a, 6-12, a), dll., Mengarah ke sirosis hati. Selain itu, penyakit lain yang penting dalam pembentukan sirosis:

• primary biliary cirrhosis;

• penyakit parasit hati: echinococcosis, schistosomiasis, dll.;

• Gangguan metabolisme herediter (hemokromatosis, degenerasi hepatolentik, galaktosemia, defisiensi α-1-antitrypsin, dll.);

• gangguan aliran vena dari hati (sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-oklusif, gagal jantung ventrikel kanan berat), dll.

Atresia saluran empedu disebut sebagai anomali perkembangan, yang dalam banyak kasus dikaitkan dengan hepatitis in utero, sering disebabkan oleh salah satu reovirus. Pada beberapa anak-anak, terjadinya malformasi ini adalah karena faktor-faktor negatif yang bekerja pada minggu ke-4-8 kehidupan intrauterus. Biasanya, anak-anak ini memiliki malformasi organ lain (biasanya ginjal, jantung, tulang belakang). Beberapa anak memiliki hubungan dengan kromosom trisomi 13 dan 18 pasangan. Atresia ditandai dengan penutupan lengkap duktus empedu intra dan ekstrahepatik dalam berbagai varian. Lebih sering (dalam 70-80% kasus) bentuk atresia intrahepatik terjadi.

Salah satu tanda utama dan komplikasi sirosis adalah sindrom hipertensi portal, yang terjadi karena peningkatan tekanan di vena portal (pembuluh darah yang membawa darah dari organ-organ perut ke hati) lebih dari 5 mm Hg. Sebagai akibat dari peningkatan tekanan di vena portal, darah tidak dapat mengalir dari organ perut dan ada stagnasi darah di organ-organ ini (Gambar 6-12, b).

Perkiraan komposisi sel hati: 70-80% - hepatosit, 15% - sel endotel, 20-30% - Sel Kupfer (makrofag), 5-8% - Sel Ito (Gambar 6-13, a). Sel-sel ito (sinonim: sel-sel stellata dari hati, sel penyimpanan lemak, liposit) yang terletak di ruang perisinusoid Diss memainkan peran kunci dalam patogenesis sirosis hati. Menjadi sel utama dari jaringan ikat di hati, mereka membentuk matriks ekstraseluler, biasanya mengumpulkan lipid. Ketika kerusakan hati terjadi, sel Ito mulai memproduksi kolagen tipe I dan sitokin, memperoleh sifat mirip fibroblast (Gambar 6-13, b). Proses ini terjadi dengan partisipasi sel hepatosit dan Kupffer.

Fig. 6-12. Sirosis hati: faktor etiologi; b - sistem portal hati dan mekanisme pembentukan hipertensi portal

Patogenesis sirosis hati disajikan dalam gambar. 6-13, b, tetapi sekitar 10-35% pasien dengan etiologi dan patogenesis sirosis masih belum diketahui.

1 Gambar. 6-13. a - bagian dari lobulus hati dan komposisi selulernya; b - patogenesis sirosis hati

Perubahan pada hati pada sirosis biasanya difus, hanya dengan sirosis bilier, mereka bisa fokus. Kematian hepatosit yang terkait dengan peradangan dan fibrosis menyebabkan gangguan pada arsitektur normal hati: hilangnya jaringan vaskular hepar normal dengan perkembangan pirau portocaval dan pembentukan nodus regenerasi dari hepatosit yang diawetkan (Gambar 6-14, a), dan tidak lobulus hepar normal yang terdeteksi pada otopsi. materi atau in vivo menggunakan MRI (Gambar 6-14, b).

Fig. 6-14. Perubahan pada hati pada sirosis: a - macropreparation sirosis mikronodular; b - liver MRI: tanda panah menunjukkan simpul regenerasi

Atresia dari saluran empedu ekstrahepatik diisolasi (tanpa atau dalam kombinasi dengan atresia kandung empedu), atresia duktus intrahepatik (tanpa atau dalam kombinasi dengan atresia duktus empedu ekstrahepatik), atresia total. Klasifikasi sirosis disajikan dalam tabel. 6-10.

Tabel 6-10. Klasifikasi sirosis

Pada primary biliary cirrhosis dari hati, yang dimanifestasikan oleh peradangan pada saluran empedu dari hati dengan gangguan aliran empedu, jaundice, pruritus, demam dan gejala lain yang diamati. Sirosis bilier terkait dengan atresia kongenital pada saluran empedu, terbentuk dengan cepat, menyebabkan kematian tanpa intervensi bedah karena alasan kesehatan.

Sirosis alkohol hati berkembang pada orang yang mengkonsumsi minuman beralkohol dalam dosis terlalu besar untuk waktu yang lama, itu tidak dipertimbangkan dalam hepatologi masa kanak-kanak.

Sirosis hati pada anak yang lebih besar berkembang perlahan dan pada awalnya dapat terjadi tanpa gejala. Tanda-tanda yang ditentukan dalam tab. 6-11, sebagai aturan, berkembang secara bertahap dan tak terlihat untuk anak, untuk waktu yang lama menderita penyakit hati kronis atau organ lain, dan untuk orang tuanya.

Hepatomegali diamati pada awal penyakit. Penghancuran bertahap hepatosit, fibrosis sebagai perkembangan penyakit yang mendasari berlangsung, mengarah pada penurunan ukuran hati. Terutama ditandai oleh penurunan ukuran hati pada sirosis yang disebabkan oleh hepatitis virus dan autoimun.

Tabel 6-11. Tanda cirrhosis

Komplikasi sirosis hati adalah sindrom hipertensi portal (Tabel 6-12), varises ekstremitas bawah, perdarahan dari vena dilatasi esofagus, koma hepatik.

Tabel 6-12. Diagnosis sindrom hipertensi portal

Varises ekstremitas bawah - komplikasi sirosis hati, dimanifestasikan oleh rasa sakit di tungkai, terlihat dan peningkatan vena yang signifikan. Pendarahan dari vena-vena dilatasi di esophagus dimanifestasikan oleh pelepasan darah dari mulut dan / atau menghitamkan tinja. Koma hepatik - kerusakan otak yang berkembang sebagai akibat akumulasi sejumlah besar zat beracun dalam darah, biasanya berkembang dengan sirosis dekompensasi; Tanda-tanda utama sindrom kegagalan hepatoseluler disajikan pada Tabel. 6-13.

Tabel 6-13. Tanda-tanda sindrom kegagalan hepatoseluler

Sintesis cytolysis, kolestasis, peradangan, dan kemudian - sindrom hepatodepresif (lihat Tabel 1-8) terdeteksi dalam analisis biokimia.

Ultrasonografi menggambarkan mikronodular (Gambar 6-15, a) atau macronodular (Gambar 6-15, b) jenis sirosis hati. Sinonim histologis untuk nama-nama ini:

• sirosis simpul kecil - ditandai dengan pembentukan nodul kecil (sekitar 1 mm);

• Sirosis besar di lokasi - di area perusakan sebelumnya dari arsitektonik hepatic, luka berserat besar terdeteksi.

Makrodrug klasik dari hati yang terang-terangan mewakili sirosis bilier disajikan dalam gambar. 6-15, c.

Selama hidup seorang anak, hanya biopsi yang dapat menunjukkan dengan sirosis hati, yang menunjukkan perubahan dystropik yang parah pada hepatosit, kolestasis, fokus pertumbuhan jaringan ikat (nodus fibrosa) di antara mana sel-sel hati normal berada (Gambar 6-15, d).

Diagnosis banding dilakukan dengan penyakit hati yang disebabkan oleh gangguan nutrisi dan metabolisme: hepatosis lemak, glikogenosis, amiloidosis, fibrosis kistik, dll. Kecualikan tumor, abses, penyakit parasit hati.

Prinsip-prinsip dasar pengobatan sirosis adalah sebagai berikut.

• Menghilangkan penyebab yang menyebabkan sirosis (pengobatan etiotropik): terapi antiviral (hepatitis virus), pantang (sirosis alkohol), penghentian obat-obatan (obat hepatitis).

Fig. 6-15. Sirosis hati menurut ultrasonografi: a - mikronodular; b - makronodular: atresia kongenital dari saluran empedu dengan pembentukan sirosis: c - macropreparation; g - microdrug (mewarnai hematoxylin-eosin; χ 400)

• Terapi komplikasi lanjut dari sirosis: pengobatan simtomatik ensefalopati hepatik, sindrom hipertensi portal, dll.

• Patogenesis: penghilangan kelebihan zat besi dan tembaga (hemochromatosis, penyakit Wilson-Konovalov), terapi imunosupresif (AIH), pengobatan kolestasis (sirosis biliaris primer).

Pada diagnosis atresia biliaris yang telah ditegakkan, pengobatan dilakukan: choledochojejunostomy atau protoenterostomy (operasi Kasai - pembentukan anastomosis langsung antara permukaan terbuka hati yang terdekompresi di

area gerbang dan usus), transplantasi hati. Sebelum operasi, perawatan bersifat mendukung. Glukokortikoid tidak efektif, serta obat lain. Pada saat yang sama, vitamin K harus diberikan seminggu sekali secara parenteral, secara berkala melakukan kursus hepatoprotectors, vitamin E, D.

Pengobatan komplikasi sirosis

Asites (rekomendasi utama):

• istirahat total yang ketat;

• diet hiponatrik: dengan ascites minimal dan sedang - pembatasan asupan garam hingga 1,0-1,5 g / hari; dengan ascites intens - hingga 0,5-1,0 g / hari;

• membatasi asupan cairan menjadi 0,8-1,0 l per hari;

• terapi diuretik: antagonis aldosterone dan natriuretik;

• terapi paracentesis (3-6 l) dengan pemberian larutan albumin intravena (pada tingkat 6-8 g per 1 l cairan asites yang dikeluarkan);

• ultrafiltrasi menggunakan pirau peritoneal-vena, transjugular intrahepatic portosystemic shunt;

Diuretik. Hydrochlorothiazide (hypothiazide *) dalam tablet dan kapsul diresepkan untuk anak-anak dari 3 hingga 12 tahun dengan dosis 1-2 mg / kg per hari dalam 1 penerimaan. Hipokalemia dapat dihindari dengan menggunakan olahan yang mengandung potasium, atau dengan makan makanan yang kaya kalium (buah-buahan, sayuran).

Spironolactone (veroshpiron *, aldactone *, veropylactone *) dalam tablet, kapsul, dosis harian awal - 1,33 mg / kg, maksimum - 3 mg / kg dalam 2 dosis, atau 30-90 mg / m2, tentu saja - 2 minggu. Kontraindikasi pada masa bayi.

Furosemide (lasix *) dalam tablet 40 mg dan butiran untuk persiapan suspensi, ampul 1% - 2 ml. Bayi yang baru lahir diresepkan 1-4 mg / kg per hari 1-2 kali, 1-2 mg / kg intravena atau intramuskular 1-2 kali per hari, anak-anak 1-3 mg / kg per hari, remaja pada 20 -40 mg / hari.

Obat-obatan diuretik diresepkan di pagi hari. Diperlukan untuk memantau kadar potassium dalam serum, ECG.

Kriteria untuk keefektifan terapi adalah keseimbangan air positif 200-400 ml / hari dengan sedikit ascites dan 500-800 ml / hari dengan sindrom ejactivity pada anak yang lebih tua. Paracentesis dilakukan sesuai dengan indikasi yang ketat (dengan sejumlah besar cairan) dengan pemberian albumin secara simultan dalam jumlah 4-5 g IV. Dengan ketidakefektifan terapi obat, perawatan bedah adalah mungkin (bypass).

Rekomendasi utama untuk pendarahan dari vena yang melebar pada esofagus

• Terapi hemostatik (asam ε-aminocaproic, Vikasol *, kalsium glukonat, dicine *, massa sel darah merah).

• Pemulihan sirkulasi volume darah (larutan albumin, plasma).

• Penurunan tekanan portal secara farmakologis (vasopresin, somatostatin, octreotide).

• Tampon mekanis pada esofagus (Sengstaken-Blackmore probe).

• Metode endoskopi untuk menghentikan perdarahan (skleroterapi dengan etanolamin, polydocanol, ligasi pembuluh vena).

• Transjugular intrahepatic portosystemic shunt.

• Pencegahan ulkus stres pada saluran cerna (reseptor histamin H2 blocker, PPI).

• Pencegahan ensefalopati hepatic (laktulosa, enema siphon).

• Pencegahan peritonitis bakterial spontan (antibiotik).

Agen farmakologis dasar untuk sindrom hemoragik

ε-aminocaproic acid untuk pemberian intravena dan dalam granula untuk persiapan suspensi untuk pemberian oral, dosis harian untuk anak-anak di bawah 1 tahun - 3 g; 2-6 tahun - 3-6 g, 7-10 tahun - 6-9 g.

Menadione sodium bisulfate (vikasol *) Solusi 1% diberikan pada anak-anak hingga usia 1 tahun - 2-5 mg / hari, 1-2 tahun - 6 mg / hari, 3-4 tahun - 8 mg / hari, 5-9 tahun - 10 mg / hari, 10-14 tahun - 15 mg / hari. Lamanya pengobatan adalah 3-4 hari, setelah istirahat 4 hari, kursus diulang.

Etamzilat (Ditsinon *) diproduksi dalam tablet 250 mg dan dalam bentuk larutan 12,5% dalam ampul 2 mg (250 mg dalam ampul) untuk pemberian intramuskular dan intravena. Dalam kasus perdarahan, anak-anak di bawah 3 tahun disuntikkan dalam 0,5 ml, 4-7 tahun - 0,75 ml, 8-12 tahun - 1-1,5 ml dan 13-15 tahun - 2 ml. Dosis ini diulang setiap 4-6 jam selama 3-5 hari. Perawatan lebih lanjut dengan dicynone * dapat dilanjutkan di tablet (dosis harian - 10-15 mg / kg): untuk anak-anak di bawah 3 tahun - 1/4 tablet, 4-7 tahun - 1/2 tablet, 8-12 tahun - 1 tablet dan 13-15 tahun - 1,5-2 tablet 3-4 kali sehari.

Agen untuk memperkuat dinding vaskular adalah flavonoid troxerutin, asam askorbat + rutoside (ascorutin *).

Untuk mengurangi tekanan portal, desmopressin (minirin *) digunakan - analog dari hormon alami arginin-vasopresin, 100-200 mg per malam.

Pengobatan neoplasma ganas hati dilakukan oleh spesialis dari pusat onkologi. Indikasi untuk splenektomi

• Hipertensi portal ekstrahepatik segmental.

• Hipersplenisme berat dengan sindrom hemoragik.

• Tertinggal dalam perkembangan fisik dan seksual anak-anak dengan sirosis hati.

• Splenomegali raksasa dengan nyeri hebat (serangan jantung, perisplenitis).

Pengobatan peritonitis bakterial spontan dilakukan oleh cephalosporins generasi III-IV.

Pengobatan radikal untuk sirosis adalah transplantasi hati.

Dasar pencegahan sekunder adalah pengobatan etiotropik dan patogenetik tepat waktu dari hepatitis akut dan kronis.

Pencegahan sirosis pada dasarnya tersier dan kuaterner, karena mereka melakukan pengobatan yang bertujuan untuk menstabilkan proses patologis di hati, mencegah eksaserbasi, mengurangi risiko pengembangan dan perkembangan komplikasi. Anak-anak harus berada di bawah pengawasan yang dinamis di klinik dan pusat khusus, dan dalam pengaturan rawat jalan - di bawah pengawasan dokter anak dan gastroenterologist. Imunisasi dilakukan secara individu.

Pencegahan komplikasi, misalnya, perdarahan pertama dari varises esofagus, dimungkinkan berkat pemeriksaan endoskopi setidaknya 1 kali dalam 2-3 tahun agar dapat mengamati perkembangan mereka secara dinamis. Kondisi pasien dengan tahap awal varises esofagus dikendalikan endoskopi 1 setiap 1-2 tahun. Terapi profilaksis dilakukan dengan moderat dan berat.

Prognosis sirosis tidak baik dan, sebagai suatu peraturan, tidak pasti dan tidak dapat diprediksi, karena itu tergantung pada penyebab sirosis, usia pasien, stadium penyakit, kemungkinan komplikasi fatal yang tak terduga. Dengan sendirinya, sirosis tidak dapat disembuhkan (kecuali dalam kasus di mana transplantasi hati dilakukan), tetapi pengobatan yang tepat dari sirosis memungkinkan untuk waktu yang lama (20 tahun atau lebih) untuk mengimbangi penyakit. Kepatuhan dengan diet, metode pengobatan tradisional dan alternatif (Gambar 6-16), penolakan kebiasaan buruk secara signifikan meningkatkan kemungkinan pasien untuk mengkompensasi penyakit.

Fig. 6-16. Pilihan Perawatan untuk Pasien dengan Sirosis Hati

Tanpa perawatan bedah, anak-anak dengan atresia saluran empedu mati pada tahun ke-2-3 kehidupan. Semakin awal operasi, semakin baik prognosisnya. Sekitar 25-50% anak yang dioperasi awal bertahan hidup 5 tahun atau lebih ketika mereka menjalani transplantasi hati. Hasilnya tergantung pada ada atau tidak adanya proses inflamasi dan sklerotik di hati.

K72. Gagal hati. K72.0. Gagal hati akut dan subakut. K72.1. Gagal hati kronis. K72.9. Insufisiensi hati, tidak spesifik.

Gagal hati - kompleks gejala ditandai dengan pelanggaran satu atau lebih fungsi hati, yang dihasilkan dari kerusakan parenkim (sindrom hepatoseluler atau kegagalan hepatoseluler). Encephalopathy portosystemic atau hati adalah gejala kompleks gangguan sistem saraf pusat yang terjadi pada gagal hati dengan pelanggaran yang mendalam terhadap berbagai fungsi vital hati.

Mortalitas dari gagal hati adalah 50-80%. Pada gagal hati akut, adalah mungkin untuk mengembangkan ensefalopati hati, yang jarang terjadi pada penyakit hati akut, tetapi kematian bisa mencapai 80-90%.

Etiologi dan patogenesis

Gagal hati akut terjadi pada bentuk virus hepatitis A berat, B, C, D, E, G, keracunan dengan racun hepatotropik (alkohol, beberapa obat, racun industri, mikotoksin dan aflatoksin, karbon dioksida, dll.). Penyebabnya mungkin virus herpes, cytomegalovirus, virus mononukleosis infeksiosa, herpes zoster, virus Coxsackie, agen penyebab campak; septicemia dengan abses hati. Gagal hati akut dalam kasus hepatosis beracun (sindrom Ray, kondisi setelah melumpuhkan usus kecil), penyakit Wilson-Konovalov, sindrom Budd-Chiari dijelaskan.

Sindrom Budd-Chiari (kode ICD-10 - I82.0) berkembang karena penyempitan atau penutupan progresif vena hepatic. Atas dasar thrombophlebitis dari vena umbilikalis dan duktus Arancia, yang mengalir ke mulut vena hepatika kiri, sindrom Budd-Chiari dapat dimulai pada anak usia dini. Akibatnya, hati mengembangkan stagnasi dengan kompresi sel-sel hati.

Sindrom Rey (kode ICD-10 - G93.7) - ensefalopati akut dengan edema serebral dan infiltrasi lemak pada hati, terjadi pada bayi baru lahir yang sehat, anak-anak dan remaja (paling sering antara 4 - 12 tahun), terkait dengan infeksi virus sebelumnya (misalnya, cacar air atau influenza tipe A) dan minum obat yang mengandung asam asetilsalisilat.

Gagal hati kronis adalah konsekuensi dari perkembangan penyakit hati kronis (hepatitis, sirosis hati, tumor ganas hati, dll.). Faktor etiologi utama ditunjukkan pada gambar. 6-17, a.

Dasar patogenesis gagal hati adalah dua proses. Pertama, distrofi berat dan nekrobiosis luas hepatosit menyebabkan penurunan fungsi hati yang signifikan. Kedua, karena banyak kolateral antara portal dan vena cava, bagian penting dari produk beracun yang diserap memasuki sirkulasi sistemik, melewati hati. Keracunan disebabkan oleh produk yang tidak dinetralkan dari pemecahan protein, produk akhir metabolisme (amonia, fenol).

Terjadinya ensefalopati hepatic pada gagal hati berhubungan dengan homeostasis yang terganggu, status asam-basa dan komposisi elektrolit darah (alkalosis respiratorik dan respirasi, hipokalemia, asidosis metabolik, hiponatremia, hipokloremia, azotemia). Zat serebrotoxic memasuki sirkulasi sistemik dari saluran pencernaan dan hati: asam amino dan produk penguraiannya (amonia, fenol, merkaptan); produk hidrolisis dan oksidasi karbohidrat (laktat, asam piruvat, aseton); produk metabolisme lemak; pseudo-neurotransmitter (asparagine, glutamine), yang memiliki efek toksik pada sistem saraf pusat. Mekanisme kerusakan pada jaringan otak dikaitkan dengan disfungsi astrosit, yang membentuk sekitar 30% sel otak. Astrosit memainkan peran kunci dalam mengatur permeabilitas penghalang darah-otak, dalam memastikan transportasi neurotransmitter ke neuron otak, dan dalam penghancuran zat beracun (terutama amonia) (Gambar 6-17, b).

Fig. 6-17. Gagal hati kronis dan ensefalopati hati: a - etiologi gagal hati; b - mekanisme pembentukan ensefalopati hati

Pertukaran amonia. Pada orang sehat di hati, amonia diubah menjadi asam urat dalam siklus Krebs. Hal ini diperlukan dalam reaksi konversi glutamat ke glutamin, yang dimediasi oleh enzim sintase glutamat. Pada kerusakan hati kronis, jumlah hepatosit yang berfungsi menurun, menciptakan prasyarat untuk hiperamonemia. Ketika pirau portosystemic terjadi, amonia, melewati hati, memasuki sirkulasi sistemik - hiperamonemia terjadi. Amonia dengan akting

di otak, menyebabkan gangguan fungsi astrosit, menyebabkan perubahan morfologi. Akibatnya, ketika gagal hati terjadi pembengkakan otak, peningkatan tekanan intrakranial.

Dalam kondisi sirosis hati dan pirau portosistemik, aktivitas sintetase glutamat dari otot rangka meningkat, di mana proses penghancuran amonia mulai terjadi. Ini menjelaskan penurunan massa otot pada pasien dengan sirosis hati, yang, pada gilirannya, juga berkontribusi pada hiperammonemia. Proses metabolisme dan ekskresi amonia terjadi di ginjal.

Gambaran klinis dimanifestasikan oleh gangguan kesadaran dan fungsi kognitif, mengantuk, pidato monoton, tremor, diskoordinasi gerakan. Tanda-tanda yang sangat penting adalah penurunan cepat ukuran hati, pelunakan dan kelembutan saat palpasi. Di tab. 6-14 meringkas secara singkat manifestasi klinis dari tahap gagal hati dan encephalopathy, perbedaan antara gagal hati akut dan kronis berada dalam tabel. 6-15.

Tabel 6-14. Klasifikasi tahapan gagal hati dan ensefalopati

Tabel 6-15. Diagnosis banding dari gagal hati akut dan kronis

Koma hepatik didahului oleh kegembiraan umum, yang berubah menjadi depresi kesadaran: pingsan dan pingsan, maka kehilangan lengkap terjadi. Ada fenomena meningeal, refleks patologis (menggenggam, mengisap), kegelisahan motorik, kejang. Bernapas menjadi aritmik, seperti Kussmaul atau Chein-Stokes. Pulsa kecil, tidak teratur. Dari mulut dan dari

kulit memancarkan bau hati (hepatica hepatik), karena pelepasan metil merkaptan; Ikterus dan sindrom hemoragik meningkat, asites dan edema hipoproteinemik meningkat (Gambar 6-18, a). Manifestasi klinis tahap dekompensasi dan terminal secara jelas terwakili dalam gambar. 6-18, bd. Istilah "bentuk ganas" (bentuk paling parah) mengacu pada kondisi klinis kualitatif baru yang terjadi pada pasien dengan virus hepatitis B dalam hal mereka mengembangkan nekrosis hati besar atau submasif.

Fig. 6-18. Insufisiensi hati: a - manifestasi klinis; a dan b - tahap dekompensasi; di - panggung terminal ("bola mata mengambang"); g - hepatik coma

Selama 2-3 hari berikutnya, terjadi koma hati yang mendalam. Kadang-kadang koma terjadi, melewati tahap eksitasi.

Melakukan laboratorium dan penelitian instrumental.

• Secara umum, tes darah mengungkapkan anemia, leukositosis, trombositopenia, peningkatan ESR.

• Sebuah studi biokimia mendiagnosis bilirubinemia, azotemia, hipoalbuminemia, hipokolesterolemia, meningkatkan kadar ALT, AST, ALP, menurunkan kadar fibrinogen, kalium, natrium, indeks prothrombin, asidosis metabolik dicatat.

• Ultrasound, CT scan hati mengungkapkan perubahan ukuran dan struktur parenkim hati.

Perubahan morfologi di hati berhubungan dengan semua komponen jaringannya: parenkim, retikuloendotelium, stroma jaringan ikat, dan pada tingkat lebih rendah, saluran empedu.

Ada tiga varian dari bentuk akut penyakit:

- bentuk siklik akut;

- hepatitis kolestatik (pericholangiolitik);

- nekrosis hati besar.

Tingkat keparahan perubahan morfologi tergantung pada tingkat keparahan dan etiologi penyakit (Gambar 6-19, a, b). Pada puncak penyakit, alternatif, proses eksudatif mendominasi, dan dalam periode pemulihan, proses proliferasi dan regenerasi terjadi.

Fig. 6-19. Nekrosis hati, persiapan makro dan mikro: a - etiologi tidak diketahui; b - etiologi adenoviral; di - χ 250; d - χ 400 (pewarnaan hematoxylin-eosin)

Pada hepatitis kolestatik (pericholangiolitik), perubahan morfologis terutama berhubungan dengan saluran empedu intrahepatik (kolangiolitis dan periholangiolitis).

Nekrosis hati adalah tingkat perubahan yang ekstrem di hati, yang bisa sangat besar ketika hampir seluruh epitel hati mati atau ada sedikit sel di sekitar pinggiran lobulus, atau submasif, di mana sebagian besar hepatosit terpajan pada nekrobiosis, terutama di pusat lobulus (Gambar 6-19)., c, d)

Untuk keperluan diagnosis banding, perlu untuk menyingkirkan penyebab ekstrahepatik dari onset gejala dari SSP. Tingkat amonia dalam darah ditentukan ketika seorang pasien dirawat di rumah sakit dengan sirosis hati dan tanda-tanda kerusakan CNS. Hal ini diperlukan untuk menetapkan kehadiran dalam sejarah pasien dari kondisi patologis seperti gangguan metabolisme, perdarahan gastrointestinal, infeksi, dan konstipasi.

Ketika gejala ensefalopati hati terjadi, diagnosis banding dibuat dengan penyakit yang termasuk berikut ini.

• Kondisi patologis intrakranial: hematoma subdural, perdarahan intrakranial,

stroke, tumor otak, abses otak.

• Infeksi: meningitis, ensefalitis.

• Encephalopathy metabolik, dikembangkan pada latar belakang hipoglikemia, gangguan elektrolit, uremia.

• Hiperamonemia yang disebabkan oleh kelainan kongenital pada saluran kemih.

• Ensefalopati toksik yang disebabkan oleh asupan alkohol, intoksikasi akut, Wernicke encephalopathy.

• Encephalopathy toksik, yang terjadi pada latar belakang penggunaan obat: sedatif dan antipsikotik, antidepresan, salisilat.

Perawatannya adalah membatasi jumlah protein dalam makanan, penunjukan laktulosa. Pasien dengan ensefalopati hepatika adalah kandidat untuk transplantasi hati.

Dalam kompleks langkah-langkah terapeutik kegagalan hati, ada tahapan (Gambar 6-20), serta membedakan terapi dasar (standar) dan sejumlah cara yang lebih radikal untuk membersihkan tubuh dari produk metabolik beracun, serta fungsi pengganti (sementara atau permanen). hati yang terkena.

Terapi dasar gagal hati akut bertujuan untuk mengoreksi elektrolit, keseimbangan energi, status asam-basa, vitamin dan kofaktor, gangguan sistem pembekuan darah, sirkulasi darah, eliminasi hipoksia, pencegahan komplikasi, pencegahan penyerapan produk yang membusuk dari usus. Penggunaan glukokortikoid juga mengacu pada terapi dasar.

Prinsip-prinsip umum untuk manajemen pasien dengan gagal hati akut

• Pos perawat perorangan.

• Monitor buang air kecil, glukosa darah dan tanda-tanda vital setiap jam.

Fig. 6-20. Tahapan pengobatan ensefalopati hati

• Kontrol serum kalium 2 kali sehari.

• Tes darah, penentuan kreatinin, albumin, evaluasi koagulogram setiap hari.

Prinsip-prinsip umum untuk manajemen pasien dengan gagal hati kronis

• Pemantauan aktif terhadap kondisi pasien, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan gejala encephalopathy.

• Penimbangan harian pasien.

• Penilaian harian terhadap keseimbangan cairan yang diminum dan dikeluarkan per hari.

• Penentuan harian tes darah, elektrolit, kreatinin.

• Penentuan kadar bilirubin, albumin AST, ALT, fosfat alkali dua kali seminggu.

• Koagulogram, konten prothrombin.

• Penilaian kebutuhan dan kemungkinan transplantasi hati pada tahap akhir sirosis.

Perawatan ensefalopati hepatik

• Penghapusan faktor pemicu.

• Menghentikan perdarahan gastrointestinal.

• Penindasan pertumbuhan mikroflora proteolitik di kolon dan pengobatan penyakit infeksi.

• Normalisasi kelainan elektrolit.

• Mengurangi tingkat hiperammonemia:

a) penurunan substrat ammoniaogenic:

- pemurnian saluran pencernaan (menyedot enema, obat pencahar);

- mengurangi asupan protein;

b) pengikatan amonia dalam darah:

c) penindasan pembentukan amonia:

- antibiotik spektrum luas;

- pengasaman isi usus dengan laktulosa. Enema dianjurkan untuk mengurangi amonia.

atau penggunaan obat pencahar untuk mengosongkan usus setidaknya 2 kali sehari. Untuk tujuan ini, laktulosa (normase *, duphalac *) dalam sirup diresepkan dalam 20-50 ml per oral setiap jam sampai muncul diare, kemudian 15-30 ml 3-4 kali sehari. Untuk digunakan dalam enema obat untuk 300 ml diencerkan dalam 500-700 ml air.

Sebelum pasien dikeluarkan dari rumah sakit, dosis laktulosa harus dikurangi menjadi 20-30 ml semalam dengan kemungkinan pembatalan berikutnya pada tahap rawat jalan.

Langkah-langkah berikut ini dianggap sebagai metode pengobatan radikal: penghilangan besar-besaran produk beracun dari darah pasien.

• Penggantian transfusi.

• Penggantian sementara (atau permanen) dari hati pasien dengan sambungan ekstra-gabungan xeno-hati (babi), sirkulasi silang.

• Transplantasi hati hetero dan orthotopic.

Cara terbaik untuk mencegah gagal hati adalah untuk mencegah risiko mengembangkan sirosis atau hepatitis. Ini membutuhkan imunisasi khusus, penting untuk mempertahankan gaya hidup sehat, aturan kebersihan pribadi, terapi diet.

Pengenalan imunoglobulin spesifik dalam kasus transfusi darah terinfeksi yang tidak disengaja dan saat kelahiran anak pada ibu yang membawa HBsAg atau pasien dengan hepatitis B akan memungkinkan imunisasi pasif. Imunisasi aktif - vaksinasi anak pada hari pertama setelah lahir, anak-anak yang tidak divaksinasi dari segala usia, serta orang-orang dari kelompok risiko: profesional (dokter, pekerja darurat, militer, dll.), Orang-orang dalam program hemodialisis, dll. (Vaksinasi ulang setiap 7 tahun). Vaksinasi terhadap virus hepatitis B melindungi terhadap infeksi hepatitis D.

Dengan menghilangkan penyebab gagal hati, adalah mungkin untuk mengurangi manifestasi ensefalopati hepatic. Koma hepatik kronis adalah fatal, namun, dengan insufisiensi hepatoseluler akut, pemulihan kadang-kadang mungkin. Dengan perkembangan ensefalopati hati, kematian bisa mencapai 80-90%.

Artikel Sebelumnya

Help-Alco.ru

Artikel Berikutnya

Saluran hati