Lintas pertandingan dengan transplantasi

Pengobatan

Penentuan kehadiran antibodi preformed dalam darah yang memiliki spesifisitas HLA telah disebut reaksi lintas-pertandingan (cross-compatibility). Sebelumnya, konsep ini hanya memasukkan definisi antibodi yang terbentuk sebelumnya pada penerima yang diarahkan ke jaringan donor tertentu. Sebuah cross-pertandingan spesifik (kehadiran antibodi preformed untuk donor tertentu) dan cross-pertandingan nonspesifik (kehadiran antibodi preformed untuk sel 18 hingga 20 individu yang dipilih secara bebas yang merupakan panel sel, sebaiknya termasuk semua HLA-A, B sublocus antigen) dibedakan.

Definisi pertandingan silang spesifik menyertai transplantasi ginjal klinis dari saat pelaksanaan rutin operasi ini hingga hari ini. Sebuah cross-pertandingan positif spesifik, ditentukan dalam kaitannya dengan limfosit perifer atau sel-sel kelenjar getah bening, selalu dianggap sebagai kontraindikasi langsung untuk operasi, karena, sebagai suatu peraturan, itu disertai dengan penolakan transplantasi akut, sering dalam suatu operasi (lihat 3.2.1). Pertandingan lintas positif yang tidak spesifik adalah karakteristik yang paling penting dari status imunologi asli penerima, yang harus dimasukkan dalam "daftar tunggu" (lihat Bab 5). Ini bukan kontraindikasi untuk transplantasi, namun, pasien "jenuh" dengan antibodi HLA memerlukan strategi pengobatan tertentu dalam periode pasca operasi.

3.3.1. Staging reaksi lintas-pertandingan

Suatu kecocokan-silang tertentu direalisasikan, sebagai suatu aturan, pada sel-sel kelenjar getah bening, karena limfosit darah perifer dari donor, yang telah dalam keadaan menderita untuk waktu yang lama, hanya sedikit digunakan untuk suatu reaksi; Pertandingan silang nonspesifik diterapkan pada limfosit darah perifer beku yang dicairkan. Pasien dari klinik transplantasi pada hemodialisis diuji untuk kandungan antibodi preformed setidaknya sekali setiap 2 bulan. Dalam kasus imunisasi dengan transfusi darah, akumulasi antibodi terbesar dalam darah ditemukan pada hari ke 8-10 setelah transfusi darah.

- serum penerima dalam porsi 0,2 ml didistribusikan ke dalam tabung kerucut untuk penelitian mikrobiologi dan ditempatkan dalam lemari es (-20, -30 ° C); tabung uji dari setiap pasien diberi label sedemikian rupa sehingga cepat ditemukan; setiap tabung dapat dicairkan hanya sekali;

- untuk pelaksanaan pertandingan silang spesifik, sel-sel kelenjar getah bening yang diangkut dalam larutan Hanks digunakan; menghapus kapsul dan memperbaiki simpul dengan pinset, dengan lembut cuci isi dengan syringe (microperfusion); konsentrasi limfosit disesuaikan menjadi 2 - 2,5 × 10 6 dalam 1 ml; isi sel mati dalam suspensi tidak boleh melebihi 10%; dalam kasus kontaminasi kuat dengan unsur seluler lainnya, pengendapan dalam gradien veramol-verografi digunakan;

- ketika menerapkan pertandingan lintas non-spesifik, gunakan limfosit beku-otayannye (lihat 2.1.3) dari 18 hingga 20 individu yang mencair dan menggali (2 hingga 2,5 ribu sel) dalam 2 tablet sesuai dengan skema terlampir (skema 3);

- dicairkan setelah penyimpanan, serum penerima digali (1μl) ke dalam lempengan tempat sel uji sudah ada; untuk mempertanggungjawabkan efek anti-komplementeritas atau efek serum "prozone", ia direvitalisasi dengan pengenceran dengan AV-serum yang tidak aktif, dan pengenceran 1: 1, 1: 2 dan 1: 4 digunakan;

- melakukan tes limfositotoksik yang biasa; serum dianggap seropositif jika dalam dua dari tiga pengenceran terjadi reaksi positif - tidak kurang dari 30% kelebihan di atas kontrol negatif; yang terakhir harus mengandung tidak lebih dari 30% sel mati.

3.3.2. Responden dan non-responden. Konsep seropositif

Antibodi terhadap antigen dari kompleks histocompatibility manusia yang besar tidak alami; mereka terbentuk sebagai respons terhadap berbagai efek imunisasi yang dihadapi tubuh dalam proses aktivitas kehidupan.

Ada selektivitas individu dalam berbagai jenis imunisasi, yang dinyatakan dalam kenyataan bahwa sejumlah individu tertentu tidak membentuk antibodi terhadap struktur genetik dari kompleks HLA, sementara yang lain banyak yang "bersedia" merespon dengan pembentukan antibodi terhadap stimulus antigenik ini. Untuk individu yang tidak membentuk antibodi terhadap HLA-A, B, C-antigen, nama "non-responden" ("tidak responsif"), diperkenalkan oleh G. Opeltz et al. (1973), dan bagi mereka yang membentuk antibodi HLA, nama "responden." Istilah-istilah ini sampai batas tertentu sewenang-wenang, karena non-responden dapat membentuk antibodi dari kelas lain yang diarahkan baik ke lokus HLA-DR dan ke sistem yang terletak di luar HLA. Namun, secara klinis nyaman, memungkinkan karakterisasi kapasitif sekelompok pasien dengan status imunologi tertentu.

Mempertimbangkan peran penting antibodi HLA saat ini bermain dalam pilihan taktik pengobatan dan prediksi pasien, kami menentukan fraksi responden dan non-responden untuk jenis imunisasi yang paling sering - kehamilan dan transfusi darah.

Penelitian ini menerima lebih dari 1.400 serum dari wanita yang telah menjalani kehamilan kembar (3-12); sera dicuci untuk kandungan antibodi terhadap HLA-A, B, C-subloci pada panel dari 50 sampel PBL; Serum yang tidak bereaksi dengan sampel panel tunggal dianggap "nol".

Demikian pula, sera penerima laki-laki di masa depan diimunisasi dengan beberapa hemotransfusi diperiksa. Skrining sera dilakukan pada panel limfosit kriopreserved dari 20 orang sehat yang tidak terkait, yang dipilih khusus untuk konten antigen sub-fokus HLA-A, B, C. Serum dianggap tidak mengandung antibodi jika itu aktif dalam tidak lebih dari 5% dari sampel sel dari panel "cryopreserved". Hasil penelitian disajikan dalam Tabel. 37

Transplantasi Donor Hidup

Transplantasi ginjal adalah operasi bedah yang terdiri dari transplantasi ginjal yang diterima dari orang lain (donor) ke dalam tubuh seseorang (penerima).

Indikasi untuk transplantasi ginjal adalah gagal ginjal kronis terminal (ESRD) - tahap akhir dalam perjalanan glomerulonefritis kronis, pielonefritis kronis, nefropati diabetik, penyakit ginjal polikistik, trauma dan penyakit urologi, penyakit ginjal kongenital. Pasien dengan ESRD menjalani terapi penggantian ginjal (RRT), yang meliputi hemodialisis kronis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal untuk menyelamatkan hidup. Dibandingkan dengan dua varian lainnya, transplantasi ginjal memiliki hasil terbaik dalam hal harapan hidup (meningkatkannya 1,5-2 kali dibandingkan dengan varian RRT lain) dan kualitasnya. Pada prinsipnya, adalah mungkin untuk melakukan transplantasi ginjal dari donor dengan otak mati, serta dari donor hidup. Apa yang disebut "transplantasi langsung" adalah sekitar 10% lebih efektif daripada transplantasi dari donor mati. Transplantasi ginjal adalah metode pilihan pada anak-anak, karena perkembangan seorang anak pada hemodialisis secara signifikan terpengaruh.

Kontraindikasi

Dalam kondisi modern, tidak ada pandangan tunggal kontraindikasi untuk transplantasi ginjal, dan daftar kontraindikasi untuk transplantasi mungkin berbeda di pusat yang berbeda. Paling sering, berikut ini kontraindikasi untuk transplantasi ginjal.

  • Adanya reaksi lintas imunologi dengan limfosit donor (cross-match). Kontraindikasi absolut terhadap transplantasi, keberadaan reaksi dikaitkan dengan risiko sangat tinggi dari penolakan akut terhadap cangkok dan kehilangannya.
  • Neo-formasi ganas yang saat ini tersedia atau dengan periode singkat setelah pengobatan radikal. Dalam kasus penyembuhan radikal, untuk kebanyakan tumor, setidaknya 2 tahun harus lulus dari penyelesaian perawatan semacam itu. Tidak ada waktu menunggu setelah pengobatan sukses tumor asimptomatik ginjal, kanker kandung kemih in situ, kanker serviks in situ, karsinoma sel basal. Perpanjang periode observasi menjadi 5 tahun setelah pengobatan kanker serviks invasif, melanoma, dan kanker payudara.
  • Infeksi aktif. Dalam kasus tuberkulosis yang sembuh, perlu untuk memantau pasien setidaknya selama setahun. Infeksi HIV adalah kontraindikasi absolut untuk transplantasi ginjal di sebagian besar pusat transplantasi. Kehadiran hepatitis B kronis aktif, C bukan merupakan kontraindikasi untuk operasi.
  • Penyakit ekstrarenal yang berada dalam tahap dekompensasi, yang dapat mengancam pada periode pasca operasi, misalnya, ulkus lambung aktif atau gagal jantung dekompensata.
  • Ketidakpatuhan oleh pasien dengan rekomendasi medis dan ketidaksesuaian. Di dunia, sekitar 5-10% kerugian korupsi terkait dengan fakta bahwa pasien tidak memenuhi resep yang diresepkan oleh dokter untuk rejimen terapi imunosupresif.
  • Perubahan kepribadian dalam psikosis kronis, kecanduan narkoba dan alkoholisme, yang tidak memungkinkan pasien untuk mematuhi rejimen yang ditentukan.

Saat ini, diabetes mellitus (mengarah ke nefropati diabetik dan kerusakan ginjal terminal) tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi untuk transplantasi. Pasien dengan diabetes memiliki persentase ketahanan cangkok yang sedikit lebih rendah, tetapi dengan pengobatan modern adalah mungkin untuk meningkatkan hasil ini lebih banyak.

Penilaian keadaan pra-transplantasi

Sebelum operasi, perlu untuk melakukan semua pemeriksaan yang diperlukan untuk mengkonfirmasi kebutuhan operasi, menentukan risiko operasional dan menguranginya. Ahli nefrologi melakukan pemeriksaan ini bersama dengan pusat transplantasi. Ini juga termasuk percakapan rahasia dengan nephrologist dan konseling psikologis. Keberhasilan transplantasi organ terletak tidak hanya dalam operasi, yang berlangsung sekitar 2 jam hari ini, tetapi juga dalam persiapan yang sangat intensif dari pasien dan donor, dan, lebih lagi, dalam pengamatan jangka panjang yang berkepanjangan dari nephrologists dan ahli urologi setelah operasi.

Di Singapura, transplantasi ginjal untuk pasien asing hanya dapat diperoleh dari donor hidup yang terkait atau memiliki hubungan emosional dengan penerima. Kriteria utama untuk pemilihan transplantasi adalah kepatuhan kelompok darah AB0 (beberapa pusat melakukan transplantasi tanpa memperhatikan afiliasi kelompok), alel HLA (biasanya A, B, Dr), perkiraan korespondensi berat, usia dan jenis kelamin donor dan penerima. Donor tidak boleh terinfeksi infeksi menular (sifilis, HIV, hepatitis B, C).

Di unit transplantasi ginjal, tes darah dilakukan untuk menentukan jenis dan pemilihan jaringan Anda, kemudian dengan mempertimbangkan jenis ini, ginjal donor yang sesuai. Pengetikan jaringan terdiri dari tes darah yang menunjukkan protein dalam darah yang disebut antigen. Seperangkat antigen diwariskan dari masing-masing orang tua dan hadir di semua sel tubuh.

  • Ketika studi HLA mengungkapkan antigen leukosit, sesuai dengan mana donor dipilih secara pribadi untuk Anda.
  • Cross-match - pengukuran tingkat antibodi darah dan antigen Anda yang terletak di permukaan sel-sel donor potensial. Pertandingan silang negatif berarti tidak adanya antibodi ke ginjal, yang akan ditransplantasikan kepada Anda. Sebuah pertandingan silang yang positif berarti deteksi antibodi terhadap ginjal donor potensial dan kemungkinan lebih besar dari krisis penolakan.
  • Antibodi adalah protein yang diproduksi sebagai hasil dari respons tubuh terhadap antigen asing. Antigen semacam itu dapat datang melalui transfusi darah, transplantasi ginjal, dan penyakit (glomerulonefritis), di mana jaringan ginjal sendiri menjadi asing bagi tubuh.
  • Kelompok darah. Selain antigen histocompatibility antara donor dan penerima, harus ada korespondensi dalam golongan darah. Jika pasien memiliki golongan darah pertama 0 (І), maka ginjal donor dengan kelompok pertama dapat ditransplantasikan. Jika penerima memiliki kelompok kedua A (II), Anda dapat transplantasi ginjal dari donor dengan kelompok darah pertama atau kedua. Jika penerima memiliki golongan darah ketiga B (III), maka ginjal dapat ditransplantasikan dari donor dengan kelompok darah pertama atau ketiga. Jika penerima memiliki kelompok keempat AB (IV), maka ginjal dapat ditransplantasikan dari donor dengan golongan darah mana pun.

Penilaian pra-transplantasi kondisi juga termasuk penelitian yang dapat mengidentifikasi penyakit yang memerlukan perawatan khusus sebelum transplantasi. Studi rutin meliputi:

  • Tes darah umum.
  • Urinalisis.
  • Studi tentang metabolisme elektrolit, konsentrasi urea, kreatinin, bilirubin, protein, gula, ALT, AST darah, penyebaran koagulogram, HBS - antigen, RW darah, keberadaan antibodi terhadap infeksi HIV.
  • Pemeriksaan X-ray dada dapat mendeteksi penyakit paru-paru. Jika perubahan terdeteksi, Anda harus diperiksa oleh ahli paru.
  • Elektrokardiografi menunjukkan fungsi jantung yang abnormal. Jika ada perubahan, Anda harus diperiksa oleh ahli jantung.
  • Pemeriksaan oleh seorang ginekolog (untuk wanita).
  • Pemeriksaan dokter gigi.

Penyakit berikut mungkin memerlukan operasi tambahan sebelum transplantasi ginjal:

  • Ulkus peptikum, karena setelah transplantasi, saat mengambil kortikosteroid, risiko eksaserbasi penyakit meningkat tajam.
  • Urolithiasis, batu ginjal, pielonefritis kronis meningkatkan risiko infeksi setelah transplantasi. Jika salah satu atau kedua ginjal Anda memiliki batu, Anda harus menghapusnya.

Ketika Anda dipanggil untuk operasi, Anda harus menghindari makan makanan dan air. Lebih disukai di rumah untuk mandi dan mencukur rambut di area bidang bedah.

Kursus operasi

Operasi dilakukan secara bersamaan di donor dan penerima oleh dua tim ahli bedah. Donor menghasilkan ureteronephrectomy. Pada saat yang sama, perlu hati-hati mengidentifikasi pedikel vaskular dan menyeberang sedekat mungkin ke pembuluh utama. Ureter diekskresikan selama 15-20 cm.

Pada saat ini, penerima menyiapkan tempat untuk implantasi ginjal. Untuk tujuan ini, arteri hypogastric terisolasi dan berpotongan. Ujung distal itu diligasi, dan proksimal dibiarkan untuk memaksakan anastomosis dengan arteri ginjal. Hati-hati mengalokasikan area yang tepat dari kandung kemih untuk implantasi ureter ginjal yang ditransplantasikan.

Setelah itu, donor diligasi dan melintasi pedikel vaskular, ginjal, bersama dengan ureter, dikeluarkan dan direndam dalam air garam dingin. Dalam 3-4 menit tim khusus memberikan perfusi ginjal melalui arteri ginjal dengan larutan yang mengandung polyglucin, heparin dan novocaine pada 4 ° C.

Setelah itu lanjutkan ke implantasi ginjal. Anastomosis arteri end-to-end diterapkan antara arteri ginjal dan arteri hipogastrik internal. Vena renal dijahit dengan vena iliaka eksternal sebagai ujung anastomosis ke samping. Selanjutnya, dekapsulasi ginjal dilakukan, dan ujung ureter ginjal yang ditransplantasikan ditanamkan ke dalam kandung kemih sesuai dengan salah satu metode yang dijelaskan di bawah ini. Lulusan karet dijahit ke area anastomosis vaskular dan ke kandung kemih dan luka dijahit.

Kontinuitas saluran kemih dapat dipulihkan dengan anastomosing ureter di antara mereka sendiri.

Fungsi maksimum ginjal yang ditransplantasikan mencapai 5–10 hari setelah operasi.

Komplikasi pada periode pasca operasi awal

Ini termasuk perdarahan, kegagalan anastomosis ureter dengan kandung kemih dan pembentukan fistula kemih, infeksi luka dan tempat tidur ginjal. Komplikasi seperti insufisiensi akut cangkokan, penolakan graft, dan komplikasi yang terkait dengan penggunaan terapi imunosupresif juga dapat terjadi.

Kurangnya fungsi korupsi sementara diamati pada 10-15% dari penerima. Hal ini biasanya karena perkembangan distrofi kasar atau nekrosis epitel tubulus berbelit-belit dari ginjal yang ditransplantasi karena iskemia dan hipoksia sebelum dan selama pengambilan atau penyimpanan berikutnya sampai saat transplantasi. Akibatnya, pasien mengembangkan oliguria atau anuria. Fungsi ginjal yang ditransplantasikan biasanya dipulihkan dalam minggu ke-2. Selama periode ini, hemodialisis dilakukan untuk menghilangkan produk-produk metabolik nitrogen. Penyebab oliguria dan anuria juga bisa berupa thrombosis pada anastomosis vaskular, obstruksi ureter, kompresi ginjal yang ditransplantasikan oleh aliran kemih.

Reaksi penolakan cangkok memiliki pengaruh besar pada perjalanan klinis pada periode pasca operasi.

Penolakan hiperakut terjadi dalam beberapa menit atau jam setelah transplantasi. Ginjal menjadi warna kebiruan, sirkulasi darah di dalamnya berhenti, urin berhenti keluar, ginjal mati. Secara histologi, deposisi luas fibrin dan trombosit dalam pembuluh darah, akumulasi glomerulus dan pembuluh peritubular neutrofil, trombosit, eritrosit dan fibrin terdeteksi. Penolakan hiperakut tidak bisa menerima pengobatan dengan imunosupresan.

Krisis penolakan akut biasanya terjadi sejak hari ke-4 setelah transplantasi dan dapat terjadi lagi dalam beberapa bulan dan bahkan beberapa tahun. Pemeriksaan histologi mengungkapkan nefritis interstitial. Infiltrasi limfositik (sel imunokompeten penerima) dari parenkim, edema jaringan ditemukan dalam transplantasi. Sehubungan dengan edema, ginjal meningkat hingga robeknya kapsul dan parenkim, diikuti oleh perdarahan. Di area ginjal yang ditransplantasikan, nyeri lokal muncul, suhu tubuh meningkat, kelemahan dan hipertensi persisten berkembang. Oliguria muncul, peningkatan azotemia (peningkatan kreatinin dan urea darah). Gejala-gejala ini jarang terlihat pada penerima yang menerima siklosporin. Pada penerima yang menerima siklosporin A, tidak ada pembengkakan ginjal yang ditransplantasikan yang diamati, suhu tidak naik, dan hanya oliguria atau anuria menunjukkan reaksi penolakan, yang dapat dikonfirmasi dengan mempelajari perfusi ginjal dengan metode radioisotop. Untuk memperjelas diagnosis menghasilkan biopsi ginjal. Sebuah penelitian ultrasound mengungkapkan peningkatan ukuran ginjal yang ditransplantasi, ketebalan lapisan korteksnya.

Pemeriksaan histologis awal mengungkapkan adhesi limfosit ke endotelium kapiler peritubulus dan venula. Akumulasi yang signifikan dari mereka menyebabkan pecahnya pembuluh ini, nekrosis tubulus bengkok dan infiltrasi interstisial. Infiltrat seluler dibentuk oleh limfosit kecil. Kemudian di infiltrate muncul limfosit besar dan makrofag. Jika proses penolakan pendekatan ireversibel, pembengkakan intima dan nekrosis fibrinoid fokal dari media diamati, menghasilkan proliferasi sel endotel dan pemusnahan lumen arteri kecil oleh fibrin, trombosit, sel limfoid. Untuk memperjelas diagnosis penolakan akut, biopsi transkutan ginjal dilakukan. Segera setelah diagnosis ditegakkan, mereka segera memulai pengobatan dengan imunosupresan (hormon steroid, OKTZ, serum anti-limfosit, dll.).

Dalam kasus pengobatan yang tepat, nefritis interstitial dari ginjal yang ditransplantasikan benar-benar hilang. Namun, jika pengobatan dimulai terlambat atau dosis obat imunosupresif tidak mencukupi, reaksi penolakan akut dapat menyebabkan perubahan ireversibel pada ginjal yang ditransplantasikan, kematian dan penolakannya.

Penolakan kronis dimulai 3–4 minggu setelah transplantasi. Penyebabnya adalah lesi obliterasi umum pembuluh ginjal. Karena penyempitan tajam lumen pembuluh darah, suplai darah ke ginjal yang ditransplantasikan terganggu, filtrasi glomerulus menurun, dan azotemia meningkat. Rejeksi graft vaskular kronis adalah penyebab paling umum hilangnya fungsi ginjal yang ditransplantasikan. Memperkuat terapi imunosupresif biasanya tidak efektif, secara bertahap ginjal mati, ada kebutuhan untuk menghapusnya, memindahkan pasien ke hemodialisis dan untuk transplantasi ginjal kembali. Beberapa pasien harus menjalani transplantasi ginjal beberapa kali.

Komplikasi pengobatan imunosupresif

Dasar dari hasil yang sukses dari transplantasi ginjal, di samping kepatuhan dengan prinsip-prinsip histocompatibility dan teknik bedah, adalah terapi imunosupresif. Dengan menekan pertahanan kekebalan tubuh terhadap organ yang ditransplantasikan, terapi imunosupresif secara bersamaan menghambat mekanisme pertahanan terhadap infeksi. Komplikasi infeksi (paling sering di saluran kemih dan luka) diamati pada hampir 90% penerima. Mereka relatif mudah diobati dengan obat antibakteri. Supurasi adalah yang paling berbahaya di dasar ginjal yang ditransplantasikan di dekat pembuluh darah besar karena ancaman perdarahan masif dan perkembangan sepsis. Oleh karena itu, perlu diperhatikan secara seksama aturan asepsis dan antiseptik tidak hanya selama operasi, tetapi juga selama periode pasca operasi ketika pasien sakit (mengganti pembalutan, kateter, drainase, dll.). Pemberian antibiotik profilaksis tidak dapat dibenarkan, mereka harus dimasuki ketika ada tanda-tanda awal infeksi.

Seiring dengan infeksi bedah banal, pasien juga memiliki virus, terutama cytomegalovirus, infeksi dan virus yang menyebabkan herpes. Infeksi cytomegalovirus dapat diperkenalkan ke penerima bersama dengan ginjal yang ditransplantasikan. Perjalanan jenis infeksi ini biasanya sangat sulit dan mengancam nyawa. Ketika tanda-tanda pertama penyakit muncul, perlu untuk mengurangi terapi imunosupresif, suntikkan sitomegalovirus hyperimmune globulin.

Efek samping terapi steroid sudah diketahui. Hal ini biasanya dimanifestasikan oleh sindrom Itsenko-Cushing, obat jerawat, erosi, ulkus lambung dan ulkus duodenum. Dalam jangka panjang, 5-10% dari penerima dapat mengembangkan nekrosis kepala femoralis, katarak. Ketika nekrosis kepala femoral muncul kebutuhan untuk reseksi dengan prostetik satu atau kedua sendi toraks. Efek samping dari obat sitotoksik (azathioprine dan lain-lain) dimanifestasikan oleh penghambatan tajam perdarahan sumsum tulang (leukopenia, trombositopenia) dan penghambatan eritropoiesis. Oleh karena itu, ketika melakukan terapi sitostatik, perlu untuk terus-menerus memantau keadaan sistem hematopoietik dan menyesuaikan dosis obat yang sesuai. Dengan terapi berkepanjangan dengan azathioprine, perkembangan tumor ganas, terutama limfoma, diamati.

Dalam kasus overdosis siklosporin, efek nefrotoksiknya dapat terjadi dengan disfungsi ginjal yang sesuai, efek hepatotoksik yang menyebabkan peningkatan bilirubin dan transaminase darah. Efek samping lain dari siklosporin (tremor, hirsutisme, hiperplasia dari gusi) relatif kecil. Sebuah pertanyaan sedang dibahas tentang kemungkinan peningkatan risiko mengembangkan tumor pada pasien yang telah mengambil Siklosporin A. untuk waktu yang lama.

Pada periode transplantasi pasca operasi akhir, sejumlah pasien mengalami hipertensi arteri. Ini mungkin terkait dengan penyakit ginjal primer pasien yang ada sebelum transplantasi. Dalam kasus ini, dengan ketidakefektifan terapi konservatif, perlu dilakukan nephrectomy bilateral. Hipertensi juga dapat berkembang sebagai akibat dari stenosis arteri ginjal (hipertensi renovaskular). Dalam kasus reaksi vaskular kronis penolakan transplantasi atau dalam kasus lesi glomerular ginjal, terapi dengan obat antihipertensi modern efektif. Diketahui bahwa hipertensi arteri merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya penyakit jantung koroner kronis, yang pada periode akhir pasca transplantasi menjadi penyakit yang paling sering dan penyebab kematian.

Keberhasilan transplantasi ginjal tergantung pada histokompatibilitas imunologi. Transplantasi yang diambil dari donor hidup (kerabat dekat) berfungsi dengan baik di 90-95% pasien selama 1 tahun dan dalam 85-90% selama 2 tahun. Transplan dari tubuh serebral yang ditransplantasikan di pusat-pusat transplantasi terkemuka berfungsi dengan baik dalam 70% selama tahun pertama dan 60% selama lebih dari 4 tahun. Persyaratan kelangsungan hidup pasien dengan transplantasi ginjal selama lebih dari 20 tahun diketahui.

Berkembang biak sepasang donor-penerima

Karena fakta bahwa sel donor membawa antigen di permukaan mereka, yang berbeda dari antigen penerima, sistem kekebalan tubuh yang belakangan ini mengembangkan respons imun terhadap cangkokan. Akibatnya, reaksi penolakan cangkok terbentuk.

Metode, yang lebih atau kurang mengurangi reaksi penolakan, adalah seleksi (seleksi) dari pasangan penerima donor untuk antigen histocompatibility, yang pada manusia digabungkan ke dalam sistem HLA (Human leucocyte antigens). Mereka juga disebut transplantasi antigen (lihat bagian yang relevan). Dalam praktek imunologi transplantasi di Ukraina mengetik. yaitu penentuan fenotipe HLA dari donor dan penerima, dilakukan paling sering oleh antigen lokus A, B, C, DR. Dalam prakteknya, perlu untuk mengetahui berapa banyak donor berbeda dari penerima dalam sistem HLA. Seleksi dan melibatkan pemilihan donor dan penerima yang paling cocok.

Untuk menilai tingkat histocompatibility, indeks histocompatibility diusulkan. Dengan satu antigen identik dari sistem HLA di penerima dan donor, indeks histokompatibilitas adalah 25%, dengan dua 50%, dengan tiga - 75%, dengan empat - 100%. Pada saat yang sama, derajat histokompatibilitas dievaluasi oleh antigen dari apa yang disebut HLA lokus klasik.

Beberapa antigen dari sistem HLA memiliki struktur yang serupa (urutan residu asam amino memiliki tingkat homologi tertentu). Kehadiran antigen tersebut di donor dapat meningkatkan derajat histocompatibility.

Ada beberapa kelompok serupa dalam struktur antigen HLA, yang disebut bereaksi silang:

  • locus A - A1, 3, 11; A2, 28; A23, 24; A25, 26; AZO, 31;
  • locus B - BS, 35; B7, 22, 27; B8, 14; B13.40; B15, 17; B38, 39; B12, 21.

Berdasarkan fitur-fitur HLA ini, adalah mungkin untuk meningkatkan hasil pemilihan transplantasi donor untuk HLA. Telah ditetapkan bahwa kehadiran antigen donor dari sistem HLA dengan reaksi silang yang kuat meningkatkan indeks histocompatibility sebesar 20%, dengan yang kurang kuat - sebesar 10%.

Sebenarnya, seleksi mengejar pemilihan pasangan penerima donor tersebut, di mana donor berbeda dengan cara paling sedikit dari penerima sehubungan dengan antigen HLA.

Untuk mengidentifikasi fenotip HLA, pengetikan limfosit darah perifer dari donor dan penerima dilakukan.

Untuk mengetik limfosit oleh kelas I antigen (HLA-A, B, C), tes limfositotoksik dalam micomodomodification Paul Terasaki digunakan. Bahan-bahannya adalah sera aktif anti-HLA, yang membentuk panel pengetikan, limfosit darah perifer subjek, serum kelinci normal (sebagai sumber pelengkap).

Untuk mendeteksi antigen kelas II (HLA - DR, DP, DQ), tes limfositotoksik berkepanjangan dengan suspensi sel yang diperkaya untuk limfosit B, pada permukaan dimana antigen ini disajikan, digunakan. Seperti diketahui, darah perifer manusia hanya mengandung 5-20% sel B, yang tidak cukup untuk menyelesaikan tes. Ada metode untuk memperoleh suspensi limfosit yang diperkaya untuk sel-B, yang didasarkan pada sifat B-limfosit yang melekat pada serat-serat wol sintetis.

Antibodi yang sudah ada. Menurut aturan yang terkenal, transplantasi organ alogenik dilarang keras jika penerima memiliki antibodi yang sudah ada sebelumnya terhadap antigen sistem HLA donor. Antibodi yang sudah ada diproduksi karena sensitisasi penerima dengan antigen limfosit darah perifer. Secara umum, antibodi yang sudah ada dapat dideteksi pada sekitar sepertiga populasi manusia sebagai akibat dari transfusi darah atau kehamilan. Dengan tindakan mereka, mereka terutama antibodi limfositotoksik.

Antibodi yang sudah ada sebelumnya khusus untuk limfosit donor tertentu terdeteksi dalam tes limfositotoksik yang biasa (donor limfosit dan serum penerima). Reaksi dalam versi ini menerima nama cross-test, atau cross-match (pertandingan silang). Antibodi yang sudah ada sebelumnya merupakan faktor risiko untuk lebih dari akut (dan sampai batas tertentu, akut) penolakan transplantasi dan dihitung sebagai indikator prognostik negatif.

Aktivitas antibodi yang sudah ada sebelumnya dalam penampang melintang ditandai dengan indeks sitotoksik,%. Indeks sitotoksik> 5% secara tradisional diperhitungkan, yang berarti 5 limfosit mati per 100 limfosit yang terlihat.

Deteksi sitotoksisitas non-spesifik (yaitu, sitotoksisitas tidak terhadap limfosit donor, tetapi untuk satu set limfosit dari individu yang berbeda) bukan merupakan kontraindikasi langsung untuk transplantasi, tetapi dianggap sebagai tanda prognostik negatif dan memerlukan pemantauan yang cermat terhadap penerima setelah transplantasi. Sebagian besar sampel positif (lebih dari 25%) menunjukkan sensitisasi besar-besaran terhadap penerima potensial. Dalam hal ini, ikuti aturan terkenal: penerima dengan berbagai antibodi yang sudah ada sebelumnya harus ditemukan seperti donor, ke limfosit di mana antibodi yang sudah ada sebelumnya tidak akan terdeteksi oleh penerima ini. Pada saat yang sama, tingkat histocompatibility di HLA antara donor dan penerima dapat diabaikan. Ini harus dipahami sebagai. bahwa ketidakcocokan pasangan penerima donor dalam kasus ini kurang berbahaya dibandingkan risiko krisis penolakan ultra-akut yang disebabkan oleh tingkat antibodi yang sudah ada sebelumnya.

Dengan demikian, pemilihan pasangan penerima donor, selain seleksi untuk HLA-antigen, menyediakan untuk menentukan tingkat penekanan tekanan spesifik dan non-spesifik dari penerima terhadap antigen dari sistem HLA donor.

Namun, kasus penolakan graft adalah mungkin (dan sering) dengan pertandingan silang negatif, dan, sebaliknya, dengan cross-match positif, penolakan cangkok akut tidak selalu berkembang.

Pengecualian pertama dapat dijelaskan oleh keadaan berikut:

  1. tes limfositotoksik, dengan mana penampang dibuat, tidak cukup sensitif dan memberikan hasil negatif palsu;
  2. sensitisasi penerima disertai dengan sintesis antibodi yang tidak mengaktifkan sistem komplemen, dan karena itu mereka tidak dapat dideteksi dalam reaksi tergantung-komplemen (dalam uji limfositotoksik), tetapi di tubuh penerima mereka dapat memiliki efek merusak pada cangkok;
  3. Sensitisasi dilakukan dengan bantuan antigen lain (organ, bukan HLA).

Pengecualian kedua, yaitu, hasil positif dari transplantasi organ alogenik dengan pencocokan silang yang positif, dapat dijelaskan oleh adanya dua jenis antibodi yang sudah ada sebelumnya; terhadap molekul kelas I (antigen HLA-A, B, C) dan kelas II (antigen HLA-DR, DP, DQ). Seperti diketahui, molekul kelas I dari sistem HLA diekspresikan pada semua sel tubuh, dan oleh karena itu dalam allograft, termasuk apa yang disebut leukosit-penumpang asal donor. Titer tinggi dari antibodi yang sudah ada sebelumnya untuk HLA-A, B, dan C determinan selalu melakukan efek sitotoksik oleh mekanisme lisis tergantung-komplemen, yaitu, antibodi yang sudah ada sebelumnya agresif dan menghancurkan graft. Mereka biasanya ditentukan pada 37 ° C dalam uji limfositotoksik dengan limfosit-T, di mana molekul kelas I terwakili, dan disebut antibodi anti-T termal.

Antibodi diarahkan terhadap molekul kelas II dari kompleks histocompatibility utama tidak sitotoksik. Mereka dianggap sebagai antibodi pemblokiran yang menyaring (melapisi) antigen-DR pada sel-sel cangkok, mencegah pengenalan imunologi. Antibodi yang sudah ada ini ditentukan pada suhu 8-10 ° C dalam uji limfositotoksik dengan limfosit B, di mana molekul kelas II sistem HLA disajikan, dan disebut antibodi anti-B Kholodovye.

Dengan demikian, uji silang harus dilakukan secara paralel dengan suspensi limfosit yang diperkaya dalam sel T dan B pada temperatur yang berbeda sesuai dengan dua jenis antibodi yang sudah ada: Dingin dan panas. Perlu ditekankan sekali lagi bahwa antibodi anti-B dingin yang diarahkan ke DR-antigen yang memberikan fenomena kelangsungan hidup cangkok yang ditingkatkan, ditandai dengan kelangsungan hidup organ transplantasi yang lebih lama. Antibodi anti-T termal diarahkan ke antigen HLA-A, B, C dan memiliki efek sitotoksik pada sel cangkok, yang mengarah ke penolakan hiperakut.

Untuk pilihan pasangan penerima-penerima yang lebih teliti, perlu untuk mengidentifikasi keterpresentaan penerima terhadap antigen-antigen donor yang bukan milik sistem HLA, khususnya antigen-antigen sel endotel vaskuler. Kehadiran antibodi anti-endotel pada penerima sering menjadi penyebab krisis penolakan akut atau hiper-akselerasi. Itulah sebabnya disarankan untuk mengidentifikasi antibodi tersebut sebelum transplantasi. Untuk tujuan ini, panel khusus serum digunakan. Bahaya yang terkait dengan kehadiran antibodi terhadap endotelium vaskular ginjal alogenik adalah karena fakta bahwa antigen endotelium vaskular, yang tidak termasuk sistem HLA, adalah spesifik, sangat imunogenik dan mampu menginduksi reaksi penolakan.

Sebagai bagian dari seleksi, pasangan penerima donor juga menyelidiki status kekebalan awal dari penerima, yang, sebagai suatu peraturan, mempengaruhi jalannya periode pasca-transplantasi. Imunogram perlu dilakukan untuk sepenuhnya mengkarakterisasi status kekebalan awal. Dari indikator kekebalan sistemik, jumlah absolut T-pembantu dan penekan-T / pembunuh sangat penting, serta rasio kuantitatif mereka - indikator IRI (indeks immuno-regulatory).

Jadi, untuk pemilihan pasangan penerima donor, perlu untuk menentukan:

  • Derajat histocompatibility, yaitu Donor dan fenotip HLA penerima;
  • Suhu variabel antibodi yang sudah ada sebelumnya di penerima untuk antigen sistem donor HLA (anti-T dan anti-B antibodi);
  • Antibodi anti-endotel pada penerima terhadap antigen dari donor;
  • Status kekebalan asli dari penerima.

Lintas pertandingan dengan transplantasi

Penentuan kompatibilitas penerima dan organ donor potensial untuk analisis serum darah

Tes lintas-pertandingan menentukan, dalam serum darah penerima, antibodi yang berpotensi berbahaya yang sudah ada sebelumnya yang dapat merusak graft. Jika ada banyak antibodi seperti itu di dalam darah penerima, maka kemungkinan penolakan organ donor tinggi.

Untuk tes, limfosit donor dan serum penerima diperlukan. Jika sejumlah besar limfosit donor mati sebagai akibat dari tes, ini menunjukkan hasil positif dari uji silang dari tes dan berarti deteksi antibodi terhadap jantung donor potensial dan kemungkinan yang lebih besar dari krisis penolakan.

Pertandingan silang negatif berarti tidak adanya antibodi ke jantung, yang akan ditransplantasikan kepada Anda.

Transplantasi ginjal

Transplantasi ginjal adalah jenis transplantasi organ yang paling umum; indikasi utama adalah penyakit ginjal stadium akhir. Kontraindikasi absolut termasuk komorbiditas yang dapat mengganggu kelangsungan hidup cangkok (misalnya, penyakit jantung berat, neoplasma ganas) dan ditemukan selama pemeriksaan. Kontraindikasi relatif adalah diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Pasien di atas 60 dapat menjadi kandidat untuk transplantasi jika mereka umumnya sehat, fungsional independen, dengan dukungan sosial yang baik, dengan prognosis yang relatif baik mengenai harapan hidup dan jika diharapkan transplantasi ginjal akan secara signifikan meningkatkan kualitas hidup tanpa dialisis. Pasien dengan diabetes tipe I juga dapat menjadi kandidat untuk transplantasi, dengan transplantasi simultan dari pankreas dan ginjal atau pankreas setelah ginjal.

Lebih dari 1/2 ginjal donor berasal dari orang sehat dengan kematian otak. Sekitar 1/3 dari ginjal ini adalah marginal dengan gangguan fisiologis atau gangguan yang terkait dengan prosedur transplantasi, tetapi mereka digunakan karena kebutuhannya sangat tinggi. Ginjal donor yang tersisa diambil dari donor hidup; Karena jumlah organ terbatas, semakin banyak cangkok transplantasi dari donor non-relatif hidup yang dipilih dengan hati-hati sedang digunakan.

Metode utama mengobati pasien pada tahap terminal dari gagal ginjal kronis adalah hemodialisis terprogram dan transplantasi ginjal. Kebutuhan untuk terus menjalani prosedur hemodialisis untuk tujuan detoksifikasi memaksa pasien untuk mengunjungi klinik khusus sekali setiap dua atau tiga hari dan sering disertai dengan komplikasi iatrogenik yang signifikan (perdarahan, anemia, pusing, sinkop, kemungkinan infeksi dengan hepatitis virus, dll). Pada saat yang sama, transplantasi ginjal dapat memberikan hasil yang lebih baik secara radikal dalam hal operasi yang sukses, memberikan kualitas hidup yang praktis optimal. Tingkat kematian perioperatif dan harapan hidup setelah transplantasi berbeda secara signifikan dari indikator serupa pada pasien hemodialisis. Oleh karena itu, sejumlah besar orang dewasa dengan penyakit ginjal stadium akhir adalah kandidat untuk transplantasi ginjal.

Gambaran anatomi dan fisiologis sistem kemih dan perubahan patofisiologis pada gagal ginjal stadium akhir

Ada banyak penyebab gagal ginjal tahap akhir: nefropati diabetik, glomerulonefritis berbagai etiologi, kerusakan ginjal polikistik, pielonefritis kronik, uropati obstruktif, sindrom Alport, lupus nephritis, dan lain-lain, termasuk kasus etiologi yang tidak diketahui. Gangguan fungsi ginjal dari setiap etiologi akhirnya mengarah pada pengembangan sindrom uremik. Pada uremia, pasien tidak dapat mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh, yang menyebabkan kelebihan cairan, acidemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, seperti kalium, fosfor, magnesium, dan kalsium. Tanda-tanda disfungsi sekunder progresif berkembang di sistem tubuh lainnya. Bahkan pada pasien yang didukung oleh hemodialisis, neuropati perifer, efusi perikardial atau pleura, osteodistrofi ginjal, disfungsi gastrointestinal dan imunologi dapat diamati.

Premedikasi

Diazepam i / m 10-20 mg, sekali selama 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi atau Midazolam i / m 7,5-10 mg, sekali selama 25-30 menit sebelum pasien dimasukkan ke ruang operasi.

Chloropyramine IM 20 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi

Cimetidine IM 200 mg, sekali 25-30 menit sebelum pasien dibawa ke ruang operasi

Betametason dalam / m 4 mg sekali selama 25-30 menit sebelum pasien dipasok ke ruang operasi.

Bahkan sebelum operasi, imunosupresan dapat diresepkan untuk pasien. Ada berbagai pilihan pengobatan, tetapi terutama siklosporin, azathioprine dan kortikosteroid yang digunakan. Methylprednisolone sering disuntikkan secara intravena pada induksi anestesi atau segera sebelum pemulihan aliran darah melalui cangkokan. Imunosupresan memiliki banyak efek samping, tetapi pengenalan Muromonab-CD3 (yang merupakan antibodi monoklonal melawan T-limfosit), yang dapat menyebabkan edema paru dan kejang, membutuhkan perhatian khusus.

Persiapan pra operasi dan penilaian pasien sebelum operasi

Selama transplantasi dari donor kekerabatan yang hidup, pemeriksaan rinci dari donor praktis tidak dibatasi oleh kerangka waktu dan harus dilakukan dengan hati-hati dalam cara yang direncanakan.

Penerima ginjal kadaver dapat segera dipanggil ke klinik setelah penerimaan organ yang tepat untuk mereka dan dalam hal ini dianggap sebagai pasien yang menjalani operasi darurat. Studi dasar dasar meliputi:

  • penentuan hemoglobin, kreatinin, urea dan elektrolit;
  • EKG;
  • x-ray dada.

Tergantung pada keseimbangan cairan dan status metabolik, pasien dapat menjalani hemodialisis sebelum operasi - perlu untuk memperbaiki hiperkalemia dan gangguan pada ECI. Setelah dialisis, penting untuk menetapkan keadaan status volemic pasien, hematokrit akhir, tingkat elektrolit dan bikarbonat, apakah ada efek residu dari heparin. Kadar potasium dan kalsium dalam plasma seharusnya normal untuk mencegah aritmia, kelainan jantung, dan kejang. Sebaiknya hindari hipovolemia, karena hipotensi meningkatkan kemungkinan nekrosis tubular akut (OKN) dalam cangkokan.

Pasien dengan uremia berat bahkan pada dialisis memiliki hematokrit 6-8 g / dl. Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial biasanya normal, tetapi hipokoagulasi yang tersisa setelah dialisis harus dikoreksi sebelum operasi. Harus diingat bahwa uremia menyebabkan waktu pendarahan yang berkepanjangan.

Pada banyak pasien, sebelum penggunaan eritropoietin rekombinan, anemia berat dicatat dan transfusi darah sering diperlukan perioperatif. Sekarang, pengobatan dengan erythropoietin digunakan untuk mempertahankan Hb pada tingkat 9,5 g / dl untuk meningkatkan toleransi latihan. Namun, erythropoietins dapat memperburuk hipertensi dan menyebabkan peningkatan koagulasi.

Jika ada gangguan fungsional karena adanya efusi pleura atau perikardial, pengobatan mereka mungkin diperlukan. Karena di antara orang dewasa penerima ada banyak pasien diabetes, kehadiran penyakit jantung iskemik bersamaan biasanya ditentukan selama tes dengan aktivitas fisik dan, jika perlu, angiografi koroner dilakukan.

Calon untuk transplantasi ginjal ditandai dengan evakuasi tertunda dari perut, yang disebabkan oleh diabetes, neuropati perifer, dan kecemasan sebelum operasi. Sebelum operasi, disarankan untuk menggunakan antagonis reseptor H2, antiemetik, metoclopramide atau natrium sitrat. Pramedikasi dengan anxiolytics seperti midazolam atau diazepam mungkin diperlukan. Seperti dalam semua kasus darurat, perlu dilakukan induksi cepat dan intubasi pasien.

Teknik Anestesi Dasar

Saat ini, transplantasi ginjal menggunakan berbagai pilihan untuk anestesi gabungan umum, yang mungkin termasuk:

Dengan anestesi gabungan umum, bersama dengan analgesia yang dapat diandalkan, relaksasi otot dan perlindungan neuro-vegetatif, kontrol ventilasi mekanis disediakan, yang menjadi sangat penting selama prosedur bedah di sekitar diafragma, oleh karena itu OA biasanya merupakan metode pilihan.

Transplantasi ginjal berhasil menggunakan metode PAA - anestesi epidural dan spinal sebagai komponen anestesi gabungan umum. Namun, risiko komplikasi neurologis selama kehadiran kateter dalam jangka panjang di ruang epidural dapat meningkat karena kombinasi kemungkinan hipotensi dan hipokoagulasi, terutama dengan latar belakang heparinisasi awal yang berlebihan setelah hemodialisis. PAA dapat mempersulit penilaian volume intravaskuler dan situasi dengan preload volumetrik. Induksi anestesi: Hexobarbital di / dalam 3-5 mg / kg, sekali atau thiopental sodium dalam / dalam 3-5 mg / kg, sekali

Fentanil dalam / dalam 3,5-4 mg / kg, sekali

Midazolam dalam / dalam 5-10 mg, satu kali juta

Propofol / e 2 mg / kg, sekali

Fentanil dalam / dalam 3,5-4 mg / kg, sekali.

Atracuria besilate dalam / dalam 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), sekali atau Pipecuronium bromide dalam / dalam 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), sekali atau Tsisatrakuriya besilate dalam / dalam 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), sekali. Induksi anestesi dapat dilakukan dengan propfol, thiopental atau etomidate dengan latar belakang pemantauan parameter hemocinamic. Obat-obatan yang memiliki afinitas tinggi untuk protein (misalnya thiopental) harus diberikan dalam dosis yang dikurangi. Propofol telah berhasil digunakan untuk TBA, keuntungannya adalah pengurangan sindrom PONV.

Jika dicurigai ada lambung yang tidak sempurna (terutama dengan adanya gastroesophageal reflux atau neuropati perifer), induksi cepat dan intubasi diindikasikan.

Karena sebagian besar pasien ini memiliki hipertensi, benzodiazepin (midazolam 5–15 mg) dan fentanyl 0,2-0,3 mg digunakan secara luas untuk mengurangi respons stres terhadap laringoskopi dan intubasi trakea.

Relaksan otot non-depolarisasi terutama digunakan untuk intubasi (atrakuria besilate dan cisatracuria besilate). Penggunaannya dibenarkan, karena ekskresi obat-obatan ini tidak tergantung pada fungsi ginjal dan mereka dihancurkan oleh eliminasi Hoffmann. Atrariuria besylate dan cisatracuria besylate adalah relaksan otot yang disukai karena mereka kurang bergantung pada metabolisme ginjal, meskipun pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir, laudanosine, metabolit atracuria, dapat terakumulasi. Laudanosin meningkatkan MAC halothane pada hewan laboratorium, tetapi tidak menyebabkan hasil klinis serupa pada manusia. Tanggapan terhadap vecuronium bromide mungkin tidak dapat diprediksi untuk kerusakan ginjal, dan pemantauan neuromuskuler dianjurkan ketika fungsi ginjal pulih setelah transplantasi. Lebih baik menghindari penggunaan pipecuronium bromide dan pancuronium bromide, karena tindakan mereka dapat diperpanjang karena fakta bahwa 80% dari obat-obatan ini dieliminasi melalui ginjal.

Transplantasi ginjal praktis tidak menggunakan relaksan otot depolarisasi. Suksametoniya klorida dalam dosis untuk intubasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dapat meningkatkan tingkat kalium plasma dengan rata-rata 0,5 mmol / l (maksimum 0,7 mmol / l). Ada laporan tentang serangan jantung dan kematian pada pasien dengan hiperkalemia awal dengan pemberian suxametonium klorida berulang. Tingkat normal plasma kalium yang disediakan oleh hemodialisis terbaru bukan merupakan kontraindikasi untuk penggunaan suxametonium klorida. Seharusnya tidak diberikan kepada pasien dengan kadar kalium plasma lebih besar dari 5,5 mmol / l atau mereka yang memiliki neuropati uremik. Dalam kondisi ini, perubahan teknik induksi cepat sekuensial dan suxametonium klorida tidak digunakan.

(Anastesi umum seimbang berdasarkan isoflurane) Isoflurane inhalasi 0.6-2 IAC I (mode aliran minimal)

Dinitrogen oksida dengan inhalasi oksigen 1: 1 (0,25: 0,25 l / mnt)

Fentanil, di / dalam bolusno 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kecenderungan klinis +

Midazolam dalam bolusno 0,5-1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis atau (TBA) I Propofol dalam / dalam 1,2-3 mg / kg / jam

Fentanil dalam bolusno 0,1-0,2 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh alasan klinis atau

(Anastesi gabungan umum berdasarkan blok epidural berkepanjangan)

Lidocaine 2%, epidural I 2,5-4 mg / kg / jam

Bupivacaine 0,5% larutan, epidural 1-2 mg / kg / jam

Fentanyl, di / dalam bolus 0,1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kepraktisan klinis

Midazolam in / in bolusno 1 mg, frekuensi pemberian ditentukan oleh kepraktisan klinis.

Atracuria besilate 1-1,5 mg / kg / jam atau Tsisatrakuriya besilate 0,5-0,75 mg / kg / jam. Isoflurane adalah obat pilihan di antara anestesi inhalasi, sejak itu hanya 0,2% dari obat ini dimetabolisme.

Isoflurane membentuk ion anorganik fluorida dalam jumlah yang sangat kecil; selain itu, jarang menyebabkan aritmia jantung. Isoflurane juga memiliki efek setidaknya pada CB dan aliran darah ginjal dibandingkan dengan anestesi inhalasi lainnya.

Sangat menjanjikan untuk digunakan dalam transplantasi sevofluran karena efek minimal pada fungsi hati dan ginjal. Studi terbaru menunjukkan bahwa itu dapat digunakan tanpa pembatasan dalam mode gas segar rendah dan minimum (aliran rendah dan minimal).

Enflurane tidak memiliki efek samping yang signifikan pada fungsi graft, tetapi tingkat ion fluoride anorganik mencapai 75% dari tingkat nefrotoksik, dan karena itu enflurane tidak dianjurkan.

Halothane masih banyak digunakan, tetapi harus diingat bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal kronis potensi aritmogeniknya dapat meningkat.

Dinitrogen oksida sering dikecualikan dari komposisi campuran gas-narkotik untuk menghindari peregangan usus, terutama pada anak-anak.

Fentanyl digunakan dalam dosis biasa, sejak ekskresinya terutama dilakukan oleh metabolisme di hati.

Morfin dapat menjadi penyebab efek berkepanjangan, seperti sedasi dan depresi pernafasan pada gagal ginjal, karena akumulasi metabolit aktifnya - morfin-6-glukuronida.

Terapi adjuvan

Pada orang dewasa, ginjal ditanam secara retroperitoneally di bagian atas panggul, menggunakan akses paramedis bawah perut. Pada anak-anak dengan berat kurang dari 20 kg, implantasi biasanya digunakan di rongga perut. Ketika revaskularisasi cangkokan pada orang dewasa menghasilkan anastomosis pembuluh ginjal ke vena iliaka dan arteri. Ini mungkin membutuhkan penjepitan pembuluh ileum umum, yang menyebabkan iskemia ekstremitas, biasanya hingga 60 menit. Setelah anastomosis selesai, sirkulasi cangkokan dan anggota badan dipulihkan.

Setelah pengangkatan klem vaskular, larutan pengawetan ginjal dan darah vena yang diendapkan dari ekstremitas masuk ke sirkulasi umum. Darah yang mengalir ini relatif kaya metabolit kalium dan asam, yang bahkan pada orang dewasa dapat memiliki efek hipotensi sistemik diucapkan. Tahap akhir operasi melibatkan implantasi saluran kemih untuk drainase urin.

Stimulasi fungsi pencangkokan ginjal primer

Untuk merangsang perfusi ginjal, tekanan darah dipertahankan di atas normal, yang dapat dicapai baik dengan mengurangi kedalaman anestesi, atau dengan pemberian bolus kristaloid dan infus dopamin sementara. Komponen utama terapi infus adalah kristaloid (natrium klorida / kalsium klorida, larutan natrium klorida isotonik, larutan garam seimbang yang tidak mengandung K +) IHDF:

Dopamin / 2-4 mg / kg / mnt, durasi pemberian ditentukan oleh alasan klinis

Natrium klorida, 0,9% pp, dalam / dalam 6-8 ml / kg / jam, durasi pemberian ditentukan oleh kegunaan klinis

Plasma beku segar dalam / dalam 4-6 ml / kg / jam, durasi pengenalan ditentukan oleh kelayakan klinis

Albumin dalam / dalam 3 ml / kg, durasi pemberian ditentukan oleh kepraktisan klinis. Sebagai aturan, selama operasi pada pasien dengan CKD terminal, dianjurkan untuk meminimalkan injeksi IV cairan untuk mencegah kelebihan cairan dan mengurangi kebutuhan untuk dialisis pasca operasi. Transplantasi ginjal adalah pengecualian penting untuk aturan ini. Saat melepas klip vaskular, perfusi yang baik dari ginjal yang baru ditransplantasikan adalah kondisi utama untuk fungsi langsung cangkokan, yang secara langsung tergantung pada volume intravaskular yang adekuat dan tidak adanya hipotensi. Target CVP harus sama dengan atau lebih besar dari 10-12 mm Hg. st. atau dengan kateter di arteri pulmonal, DLA diastolik harus lebih besar atau sama dengan 15 mmHg. st. Jika nilai-nilai ini lebih rendah, maka OKN lebih sering terjadi pada ginjal yang ditransplantasikan. Namun, untuk mencapai hipervolemia relatif, volume cairan yang jauh lebih besar mungkin diperlukan. Dalam beberapa penelitian, 60-100 ml / kg merupakan volume yang khas, yang menggarisbawahi kebutuhan untuk pemantauan CVP. Menurut sebagian besar penulis, jenis injeksi cairan intravena kurang penting. Isotonik 0,9% larutan natrium klorida - L Dengan pilihan, sejak mengandung banyak sodium (yang sangat penting jika mannitol digunakan) dan tidak mengandung kalium atau laktat. FFP dan albumin dituangkan dalam volume besar. Transfusi darah dilakukan hanya menurut indikasi. Kehilangan darah intraoperatif biasanya kurang dari 500 ml, tetapi kemungkinan perdarahan masif tiba-tiba tidak dikecualikan. Kadang-kadang penghapusan klip vaskular menyebabkan kehilangan darah yang signifikan, yang harus cepat diisi ulang untuk mempertahankan perfusi ginjal yang ditransplantasikan.

Untuk menstimulasi fungsi segera ginjal yang ditransplantasikan dan meningkatkan produksi urin, diuretik diberikan. Furosemide diberikan dalam satu bolus segera sebelum melepas klem dari arteri dan vena ginjal yang dipulihkan dengan dosis 2 mg / kg dan kemudian lagi dengan dosis 6 mg / kg selama satu jam menggunakan perfusor. Perlu dicatat bahwa dengan berhasil memasukkan ginjal ke dalam aliran darah dengan gambaran yang menguntungkan untuk mengisinya dengan darah dan dengan pemulihan produksi urin yang cepat oleh ginjal, dosis kedua furosemid mungkin tidak sepenuhnya diberikan atau sepenuhnya dibatalkan. Hal ini disebabkan oleh bahaya perkembangan poliuria pada periode awal pasca operasi, yang sangat penting untuk transplantasi ginjal terkait.

Bersamaan dengan infus dosis kedua furosemide, pengenalan dopamin dalam dosis “ginjal” 2 μg / kg / m dimulai dengan perfuser. Dopamin sering digunakan untuk mencapai dua gol. Ada pembenaran teoritis untuk menggunakannya sebagai agonis reseptor DA2 dengan dosis 2-3 μg / kg / menit untuk memastikan aliran darah ginjal. Namun, belum terbukti bahwa itu meningkatkan kelangsungan hidup cangkok, yang mungkin disebabkan oleh vasokonstriksi yang disebabkan oleh siklosporin. Pada dosis 5-10 mcg / kg / mnt, efek beta-adrenergik dapat membantu mempertahankan normotension. Dengan dosis yang lebih tinggi, efek alfa-adrenergik dari dopamine adalah lazim dan aliran darah di ginjal yang ditransplantasikan benar-benar dapat dikurangi. Jika, meskipun suplementasi yang cukup dengan BCC, hipotensi tetap menjadi masalah, penggunaan beta-agonis, seperti dobutamine atau dopexamine, lebih disukai. Stimulasi diuresis:

Furosemide i / v bolus 2 mg / kg, kemudian i / v selama satu jam menggunakan perfuser 6 mg / kg

Dopamin i / 2 µg / kg / menit setelah dimulainya aliran darah melalui ginjal, durasi pemberian ditentukan oleh kepraktisan klinis.

Prosedur transplantasi ginjal

Ginjal donor dihilangkan dengan operasi terbuka atau laparoskopi, dengan perfusi dengan larutan-larutan yang didinginkan yang mengandung konsentrasi yang relatif tinggi dari substansi yang menembus dengan buruk (mannitol, heta-starch) dan konsentrasi elektrolit yang dekat dengan tingkat intraseluler; ginjal disimpan dalam larutan beku. Dengan metode persiapan ini, fungsi ginjal terjaga dengan baik asalkan transplantasi ginjal terjadi dalam waktu 48 jam. Jika selama ini ginjal tidak digunakan, viabilitas ginjal ex vivo dapat ditingkatkan hingga 72 jam dengan menggunakan perfusi oksigen hipotermia pulsasi berkelanjutan, larutan perfusi berbasis plasma.

Sebelum transplantasi, mungkin diperlukan untuk melakukan dialisis untuk memastikan keadaan metabolisme yang relatif normal, tetapi allografts dari donor hidup bertahan lebih baik daripada kenyamanan penerima yang tidak memulai dialisis berkepanjangan sebelum transplantasi. Nephrectomy biasanya tidak diperlukan jika tidak ada infeksi di ginjal sendiri. Tidak diketahui apakah transfusi darah bermanfaat bagi pasien dengan anemia yang akan menerima allograft; transfusi dapat menyadarkan pasien terhadap alloantigen, tetapi allograft dapat bertahan lebih baik pada penerima transfusi tetapi tidak peka; ini mungkin karena fakta bahwa transfusi menginduksi beberapa bentuk toleransi.

Transplantasi ginjal biasanya terletak di fossa iliaka. Anastomosis pembuluh ginjal dengan pembuluh iliaka terbentuk, ureter donor ditanamkan ke kandung kemih, atau anastomosis dibentuk dengan ureter penerima. Refluks kandung kemih-uretra diamati pada 30% dari penerima, tetapi biasanya tidak memiliki konsekuensi serius.

Skema terapi imunosupresif bervariasi. Siklosporin biasanya diberikan intravena selama atau segera setelah transplantasi, dan setelah itu secara oral pada dosis di mana toksisitas dan risiko penolakan minimal, dan konsentrasi darahnya dipertahankan pada lebih dari 200 ng / ml. Pada hari transplantasi, glukokortikoid juga diberikan secara intravena atau oral; dosis dikurangi hingga minimum selama 12 minggu ke depan.

Meskipun penggunaan imunosupresan, satu atau lebih episode penolakan dicatat di sebagian besar penerima. Kebanyakan kasus, mungkin tidak penting, bersifat subklinis, oleh karena itu, mereka tidak pernah terdeteksi; Namun, mereka berkontribusi pada pengembangan kegagalan, kerusakan pada korupsi, atau keduanya. Tanda-tanda penolakan bervariasi tergantung pada jenisnya.

Jika diagnosis tidak jelas secara klinis, maka penolakan dapat didiagnosis dengan biopsi tusukan perkutan. Biopsi membantu membedakan penolakan yang dimediasi antibodi dan mediasi T-limfosit dan mengidentifikasi penyebab lain dari kegagalan transplantasi atau lesi (misalnya, intoksikasi dengan inhibitor kalsineurin, nefropati diabetik atau hipertensi, infeksi dengan tipe I polio-virus). Tes yang lebih akurat untuk mengklarifikasi diagnosis penolakan termasuk menentukan tingkat m-RNA yang mengkodekan mediator penolakan dalam urin dan profil ekspresi genetik spesimen biopsi menggunakan sampel mikro DNA.

Nefropati allotransplantasi kronis menyebabkan kegagalan atau kerusakan pada cangkok 3 bulan setelah transplantasi. Lebih banyak kasus terjadi karena alasan yang tercantum di atas. Beberapa ahli menyarankan bahwa istilah ini harus diterapkan pada deskripsi ketidakcukupan atau kerusakan pada graft ketika biopsi menemukan bahwa fibrosis interstisial kronis dan atrofi tubular tidak muncul karena alasan lain.

Terapi imunosupresif intensif (misalnya, dengan penggunaan terapi pulsa dengan dosis tinggi glukokortikoid atau globulin anti-limfositik) biasanya berhenti dipercepat atau penolakan akut. Jika imunosupresan tidak efektif, dosisnya dikurangi dan hemodialisis dilanjutkan sampai transplantasi lain dipilih. Nephrectomy dari transplantasi ginjal diperlukan dalam kasus hematuria, rasa sakit di area cangkokan atau munculnya demam setelah penghentian imunosupresan.

Transplantasi ginjal pada anak-anak

Tidak seperti orang dewasa, transplantasi ginjal pada anak-anak menggunakan pengaturan organ intra-abdominal. Ini memungkinkan ginjal orang dewasa, yaitu. organ besar, untuk ditempatkan di dalam anak yang sangat kecil dan dengan demikian meningkatkan jumlah donor yang mungkin. Namun, penempatan transplantasi yang didinginkan dapat menyebabkan hipotermia akut dan mengambil BCC yang relatif besar pada anak. Hipotensi yang disebabkan oleh faktor-faktor ini terjadi pada saat ketika perfusi graft yang memadai diperlukan. Untuk mencegah hipotensi dan OKN sebagai konsekuensi langsungnya, obat vasoaktif digunakan untuk menjaga tekanan darah dalam batas normal. Sebagai aturan, ginjal yang diambil dari donor yang hidup biasanya berfungsi dengan segera, sementara ginjal kadaver dicirikan oleh fungsi yang tertunda - kembalinya produksi urin hanya setelah beberapa jam. Ketika melakukan terapi infus, ini harus diperhitungkan. Dalam kasus apapun, ginjal orang dewasa pada awalnya akan menghasilkan volume urin orang dewasa, yang harus dipertimbangkan ketika melakukan terapi infus suportif.

Koreksi pelanggaran

Periode waktu oliguria atau anuria, yang merupakan konsekuensi dari OKN, terjadi selama transplantasi kadaver di sepertiga dari kasus. Dengan demikian, volume terapi infus harus dihitung sehingga dengan tingkat hipervolemia relatif yang cukup untuk menghindari risiko edema pulmonal intra dan postoperatif. Waktu iskemia untuk organ yang diperoleh dari donor yang hidup sangat minim, dan biasanya output urin diamati segera (fungsi utama dari graft).

Bangun sering disertai dengan rasa sakit dan hipertensi, yang sangat berbahaya pada pasien diabetes dengan IHD bersamaan. Dalam kasus seperti itu, obat analgesik yang kuat (opioid, tramadol atau anestesi lokal melalui kateter epidural) dan obat hipotensi harus digunakan untuk menghindari iskemia miokard.

Komplikasi pasca operasi lainnya termasuk atelektasis, perdarahan dan trombosis anastomosis vaskular, obstruksi atau kegagalan ureter, dan aspirasi dengan isi lambung. Mungkin perkembangan penolakan hyperacute, yang mengarah ke anuria; Biopsi ginjal diperlukan untuk diagnosis akhir. Komplikasi ini telah menjadi sangat jarang karena prosedur untuk menentukan kompatibilitas dengan sistem ABO dan reaksi silang ("lintas-pertandingan") dari serum penerima ke donor limfosit secara rutin dilakukan.

Imunosupresi dengan “terapi tiga” (siklosporin, azatioprin, prednison) biasanya dimulai sebelum transplantasi organ dari donor hidup yang terkait atau setelah transplantasi ginjal kadaver.

Transplantasi ginjal: kontraindikasi

Kontraindikasi utama untuk transplantasi ginjal termasuk keganasan aktif atau infeksi, penyakit kardiovaskular berat, infark miokard baru-baru ini, dan tahap akhir penyakit pada sistem lain. Kontraindikasi relatif spesifik untuk transplantasi ginjal adalah penyakit di mana kambuh pada ginjal yang ditransplantasikan mungkin - sindrom uremik hemolitik, glomerulonefritis proliferatif membranosa dan gangguan metabolik yang menyebabkan deposit beracun di ginjal (misalnya, asam urat, oksalosis). Namun, pasien dengan masalah seperti itu selama bertahun-tahun setelah transplantasi mungkin dalam kondisi baik, dan opsi ini sering dianggap cocok. Nefropati diabetik juga dapat kambuh dalam transplantasi, tetapi diabetes mellitus tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi untuk transplantasi, dan transplantasi ginjal dan pankreas tahap tunggal adalah yang paling sukses dan menjanjikan. Kehadiran lesi gabungan dari hati dan ginjal dengan manifestasi klinis insufisiensi ginjal-hati juga tidak lagi menjadi hambatan yang tidak dapat diatasi. Pengalaman sukses transplantasi hati dan ginjal simultan simultan, termasuk. dari donor yang terkait, meyakinkan dalam berbagai kemungkinan operasi semacam itu.

Apa prognosis dari transplantasi ginjal?

Jumlah terbesar kasus penolakan dan komplikasi lain terjadi dalam 3-4 bulan setelah transplantasi; pada sebagian besar pasien, keadaan kesehatan dan aktivitas normal mereka pulih, tetapi mereka harus terus-menerus mengambil dosis pemeliharaan imunosupresan.

Selama tahun pertama, tingkat kelangsungan hidup untuk transplantasi dari donor hidup adalah 98% untuk pasien dan 94% untuk transplantasi; ketika menggunakan transplantasi dari donor mayat, frekuensi ini adalah 94 dan 88%, masing-masing. Di masa depan, kematian tahunan cangkok adalah 3-5% dalam transplantasi ginjal dari donor hidup dan 5-8% dalam transplantasi ginjal dari donor-mayat.

Dari pasien yang bertahan hidup graft lebih dari 1 tahun, / mati karena penyebab lain dengan cangkok yang berfungsi normal; Nefropati allograft kronis berkembang di latar belakang disfungsi korupsi selama 1-5 tahun. Frekuensi gangguan terlambat lebih tinggi pada pasien ras Negroid dibandingkan dengan kulit putih.

Pengukuran ultrasonografi Doppler dari puncak sistolik dan end-diastolik minimum saat ini di arteri renal segmental setelah 3 bulan atau lebih setelah prosedur seperti transplantasi ginjal dapat membantu mengevaluasi prognosis, tetapi "standar emas" tetap merupakan penentuan periodik kreatinin serum.

Pemantauan

Bahkan sebelum inisiasi induksi anestesi, pemantauan EKG rutin harus dimulai (sebaiknya dengan pemantauan ST-bias). Pemantauan neuromuskular dan suhu (suhu pusat dan perifer) juga harus digunakan. Hipotermia menyebabkan vasokonstriksi, pendarahan meningkat, dan ketika pasien melakukan pemanasan, manajemen keseimbangan cairan menjadi rumit. Diperlukan untuk mempertahankan dan mempertahankan kondisi normothermia, menggunakan kasur yang dipanaskan, pemanas udara dan cairan pemanasan untuk injeksi IV.

Pemantauan CVP adalah wajib karena merupakan indikator utama yang tersedia dalam menilai volume intravaskuler, meskipun pasien yang menerima dialisis melalui saluran vena sentral sering memiliki stenosis vena sentral. Pemantauan kateter arteri pulmonal dan pengukuran tekanan darah invasif mungkin diperlukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berat. Melakukan pemantauan berkelanjutan tekanan darah sistemik dapat menjamin bahwa dinamikanya tidak akan luput dari perhatian. Perubahan tekanan darah yang tiba-tiba dan sangat cepat, karakteristik pasien dengan gagal ginjal kronis, tidak dapat diterima selama periode reperfusi akut, karena derajat dan kecepatan terjadinya hipotensi sangat menentukan kejadian OCH pada periode pasca operasi. Tugas ahli anestesi adalah deteksi tepat waktu tanda-tanda pertama hipotensi dan koreksi tepat waktu dan memadai.

Penilaian kondisi pasien setelah operasi

Durasi operasi (3-5 jam), penggunaan obat-obatan dengan metabolisme ekstrahepatik yang dominan menunjukkan kemungkinan ekstubasi dini pada meja operasi. Oleh karena itu, fokus pada periode pasca operasi awal harus diberikan untuk pencegahan mual dan muntah, oksigenasi efektif menggunakan pasokan oksigen yang konstan melalui topeng Hudson, penghapusan prasyarat untuk pengembangan hipotermia, pencegahan menggigil dan tremor otot. Untuk tujuan ini, dipanaskan kasur, thermoplaces, membungkus pasien dengan selimut, foil, dll digunakan. Kepatuhan dengan rezim termal yang memadai sangat penting, karena prosedur detoksifikasi ekstrakorporeal awal menggunakan plasmapheresis, yang sangat sering digunakan baru-baru ini dalam transplantasi ginjal, dapat secara signifikan mengurangi suhu tubuh. Dalam kondisi terapi infus yang terus aktif, terutama di hadapan poliokia paradoks, pemantauan konstan volemia, yang dilakukan dengan pemantauan CVP secara terus menerus atau berkala, sangat penting.

Perlu dicatat kecenderungan untuk aktivasi awal pasien dengan ginjal yang ditransplantasikan. Berbagai gerakan dan kemampuan untuk berjalan pada akhir hari pertama periode pasca operasi harus menyiratkan pemantauan yang sangat hati-hati terhadap pasien oleh staf.