Portal intravena perkutan intravena

Pengobatan

Saat ini, mayoritas pasien dengan penyakit hati, hipertensi portal dan perdarahan dari varises esofagus diperlakukan tanpa operasi: sclerotherapy atau ligasi varicose. Pasien lain, dengan kerusakan hati luas dan kurangnya cadangan di organ ini, ditransplantasikan.

Selain itu, pengenalan shunting portosystemic intrahepatik transjugular menghilangkan kebutuhan untuk intervensi bedah darurat untuk perdarahan dari varises esofagus yang tidak rentan terhadap sclerotherapy dan ligasi nodus varicose. Terlepas dari kenyataan bahwa transjugular intrahepatic portosystemic shunting tidak dimaksudkan untuk membuat shunt portortic yang tahan lama, pada banyak pasien prosedur ini memungkinkan Anda untuk segera mengendalikan hipertensi portal, dan efeknya bertahan untuk waktu yang lama.

Namun demikian, masih ada sekelompok kecil pasien dengan hipertensi portal dan perdarahan dari vena esofagus, secara berkala berulang, meskipun skleroterapi dan ligasi kelenjar, hati yang masih memiliki cadangan, karena mereka tidak menunjukkan transplantasi hati. Pasien-pasien ini adalah kandidat untuk shunting vena mesenterika-sistemik. Selain itu, bentuk langka hipertensi portal - sindrom Budd-Chiari - kadang-kadang dianggap sebagai indikasi untuk bypass vena mesenterika-sistemik.

Terlepas dari kenyataan bahwa shunting mesenteric-sistemik telah dilakukan selama beberapa dekade dan peneliti telah lama membahas hasilnya, tidak ada konsensus tentang jenis anastomosis yang optimal. Yang pertama dari anastomosis porocaval yang berhasil dilakukan adalah end-to-side dan side-to-side. Jarang digunakan hari ini, mereka tetap memiliki pengikut mereka.

Portocaval "end to side" shunt dapat terbentuk cukup cepat dan dengan kehilangan darah kecil. Shunt ini merupakan kontraindikasi pada pasien dengan ascites yang resisten terhadap terapi, karena operasi semacam itu tidak mengurangi tekanan pada sinusoid. Namun, jika pasien tidak memiliki ascites, dan menurut data angiografi, ia mengalami retrograde aliran darah melalui vena porta, pirau seperti itu secara teoritis memiliki kelebihan. Frekuensi encephalopathy setelah portocaval "end to side" shunting adalah signifikan, namun, kemungkinan besar, itu terjadi lebih jarang daripada ketika shunting "side-to-side".

Meskipun aliran darah ke hati melalui vena portal setelah shunting end-to-side terganggu, masih belum ada sirkulasi retrograde di vena portal. Banyak ahli bedah percaya bahwa shunt portocaval "end-to-side" menyebabkan ensefalopati lebih jarang daripada anastomosis "sisi-ke-sisi", dan bahwa ada prasyarat teoritis untuk pelaksanaannya pada pasien yang mengalami aliran darah retrograde melalui vena portal sebelum operasi.

Portocaval shunt "sisi ke sisi" dapat digunakan untuk asites, yang tidak dapat menerima terapi lain. Ini tidak hanya mengurangi tekanan di vena mesenterika, tetapi juga mengubah vena portal ke jalur untuk darah mengalir dari hati, sebagai akibat dari itu tekanan dalam sinusoid menurun dan sekresi cairan ascitic berhenti. Teknik pengenaannya lebih rumit; Seringkali, reseksi parsial lobus kaudatus dari hati diperlukan untuk membandingkan vena portal dan vena cava inferior. Beberapa ahli bedah juga percaya bahwa pintasan sisi-sisi adalah "sisi-ke-sisi" - operasi pilihan dalam sindrom Budd-Chiari - bentuk langka hipertensi portal yang terjadi selama trombosis vena hepatika.

Namun, karena pada sindrom Budd-Chiari lobus kaudatus biasanya mengalami hipertrofi, pembentukan pirau seperti itu secara teknis sulit, oleh karena itu, operasi bypass sering membutuhkan reseksi parsial dari lobus hati ini.

Yang paling modern dari anastomosis portocaval adalah shunt berbentuk H, itu dibuat dengan interposing prostesis vaskular antara portal dan vena cava inferior. Para pendukung operasi ini mengklaim bahwa dengan diameter prostesis yang cukup kecil, shunt bekerja selektif, menjaga aliran darah sentrifugal melalui vena portal menuju hati. Jika prostesis yang menghubungkan portal dan vena cava inferior memiliki diameter kecil, maka tekanan dalam sistem portal menurun secara moderat, tetapi dalam banyak kasus ini cukup untuk mencegah pendarahan dari varises esofagus.

Trombosis dini shunt berbentuk N mungkin, namun, dengan komplikasi seperti itu, adalah mungkin untuk berhasil melaksanakan terapi trombolitik melalui kateter dipasang oleh ahli bedah x-ray ke vena cava inferior atau vena portal (akses transhepatic perkutan), yang memastikan kelaikan yang panjang dari anastomosis.

Penting untuk menekankan bahwa keberadaan shunt portocaval secara signifikan meningkatkan kesulitan dalam transplantasi hati. Pengecualian adalah mesocaval shunt, yang cukup jauh dari gerbang hati dan karena itu mudah diligasi selama transplantasi hati. Apapun shunt yang seharusnya dibuat, pasien sebelum operasi perlu melakukan kateterisasi vena hepatika, karena tekanan di vena portal dapat dihitung dari tekanan baji di vena hepatika. Di masa lalu, angiografi pembuluh darah mesenterika juga dilakukan, tetapi setelah pengenalan MPT-angiografi dan CT tiga dimensi, gambar-gambar vena mesenterium diperoleh dengan cara non-invasif.

Kesehatan, obat-obatan, gaya hidup sehat

Shunting portosystemic

Shunting portosystemic dilakukan untuk mengurangi tekanan di vena porta, mempertahankan total hati dan, khususnya, aliran darah portal dan, yang paling penting, untuk mengurangi risiko ensefalopati hepatic, yang mempersulit hipertensi portal. Tak satu pun dari metode shunting yang ada saat ini dapat mencapai tujuan ini sepenuhnya. Tingkat kelangsungan hidup pasien ditentukan oleh cadangan fungsional hati, karena setelah shunting fungsi hepatoseluler memburuk.

Pada tahun 1877, Eck [38] untuk pertama kalinya melakukan shunting portocaval pada anjing; Saat ini metode yang paling efektif untuk mengurangi hipertensi portal.

Vena portal terhubung ke vena cava inferior, baik ujung ke ujung dengan balutan vena portal, atau sisi ke sisi tanpa mengganggu kontinuitasnya. Tekanan di portal dan vena hati menurun, dan dalam aliran darah arteri hepatika meningkat.

Sambungan ujung ke sisi mungkin memberikan penurunan tekanan yang lebih nyata di vena portal, yang kira-kira 10 mm Hg. Secara teknis, operasi ini lebih mudah dilakukan.

Saat ini, shunt portocaval jarang dipaksakan, karena sering rumit oleh ensefalopati. Penurunan aliran darah hepatik merusak fungsi hati. Ini mempersulit transplantasi organ ini selanjutnya. Overlying dari pirau portocaval masih terpaksa setelah menghentikan pendarahan, dengan cadangan fungsional yang baik dari hati, jika tidak mungkin untuk memantau pasien di pusat khusus atau jika ada risiko perdarahan dari varises perut. Hal ini juga ditunjukkan pada tahap awal PBC, dengan fibrosis hati bawaan dengan fungsi utuh dari hepatosit dan obstruksi vena portal di area celah portal hati.

Setelah shunting portocaval, kemungkinan asites, spontaneous bacterial peritonitis, dan sindrom hepatorenal menurun.

Ketika mengevaluasi indikasi untuk operasi bypass, penting untuk memiliki riwayat perdarahan dari varises esofagus, hipertensi portal, retensi vena portal, usia lebih muda dari 50 tahun, kurangnya episode ensefalopati hepatik dalam sejarah, termasuk kelompok A atau B oleh Anak. Pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun, tingkat kelangsungan hidup setelah operasi lebih rendah dan kejadian encephalopathy meningkat sebanyak 2 kali.

Fig. 10-60. Varian shunting portosystemic untuk menghilangkan hipertensi portal.

Dalam shunting mesenterika, shunt dari prosthesis dakron dijahit antara vena kava superior mesenterika dan inferior (Gambar 10-61).

Fig. 10-62. Porsi splenoranial distal. Vena-vena diikat, di mana varises esofagus terisi: vena koroner, vena lambung kanan, vena gastroepiploic kanan. Sebuah shunt splenorenal dengan retensi limpa diletakkan. Kemungkinan aliran darah retrograd di vena lambung pendek. Aliran darah melalui vena portal dipertahankan.

Teknik operasinya sederhana. Lumen pembuluh portal tidak menutup, tetapi aliran darah melewatinya menjadi tidak signifikan. Seiring waktu, oklusi dari shunt sering terjadi, setelah itu rekuren perdarahan mungkin terjadi [36]. The mesenteric shunt tidak mempersulit transplantasi hati di masa depan.

Shunting splenoregional "distal" pilihan (Gbr. 10-62)

Dengan bypass splenorenal selektif, varises di daerah persimpangan gastroesofageal menyilang, mengakibatkan darah diarahkan melalui vena gastro-limpa yang pendek ke vena limpa, anastomosis dengan ginjal kiri. Diasumsikan bahwa sirkulasi darah di vena portal akan terus berlanjut, tetapi ternyata, ini tidak terjadi.

Hasil awal operasi memuaskan; tingkat kematian adalah 4,1%, kejadian encephalopathy adalah 12%, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 49%. Selanjutnya, dalam penelitian acak yang lebih besar pada pasien dengan sirosis alkoholik hati, ditemukan bahwa mortalitas dan insidensi ensefalopati tidak berbeda dengan mereka yang menjalani bedah pintas splenorenal yang tidak selektif. Dengan sirosis non-alkohol, hasil yang lebih baik diperoleh, terutama dalam kasus di mana varises perut adalah masalah utama [94]. Selain itu, penggunaan metode ini dibenarkan dalam pendarahan dari varises di schistosomiasis, hipertensi portal non-sirosis dengan vena limpa yang membesar. Operasi tidak mengganggu transplantasi hati berikutnya.

Teknik shunt splenorenal distal rumit, dan ada beberapa ahli bedah yang memilikinya.

Hasil umum piringan portosistemik

Pada kelompok berisiko rendah, mortalitas operasional adalah sekitar 5%. Dalam kelompok berisiko tinggi, mencapai 50%.

Selama operasi pada vena portal dipengaruhi oleh proses patologis, shunt sering menutup; Komplikasi ini sering berakhir dengan kematian, sering disebabkan oleh gagal hati.

Dengan fungsi normal dari anastomosis portocaval, yang diterapkan di bagian akhir, pendarahan dari varises esofagus dan lambung dapat dicegah.

Setelah shunting, collantal vena dari dinding anterior abdomen menghilang, dan ukuran limpa menurun. Dengan endoskopi setelah 6-12 bulan, varises tidak terdeteksi.

Jika shunt tidak selektif, tekanan portal dan aliran darah hepar menurun. Akibatnya, fungsi hati memburuk.

Pada periode pasca operasi sering mengembangkan ikterus karena hemolisis dan deteriorasi fungsi hati.

Penurunan tekanan di vena portal dengan latar belakang mempertahankan tingkat rendah albumin menyebabkan pembengkakan pada pergelangan kaki. Peningkatan cardiac output, dikombinasikan dengan gagal jantung, juga dapat berperan dalam perkembangannya.

Permeabilitas shunt dikendalikan oleh ultrasound, CT, MRI, USG Doppler atau angiografi.

Encephalopathy hepatika mungkin sementara. Perubahan kronis berkembang pada 20-40% kasus dan perubahan kepribadian terjadi pada sekitar sepertiga dari kasus (lihat Bab 7). Frekuensi mereka lebih tinggi, semakin besar diameter shunt. Kemungkinan besar perkembangan mereka dengan perkembangan penyakit hati. Encephalopathy lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut.

Selain itu, operasi bypass dapat menjadi rumit oleh paraplegia karena myelopathy, parkinsonism, dan gejala lesi serebelum (lihat Bab 7).

Transjugular intrahepatic portosystemic shunting

Upaya pertama untuk membuat intrahepatic portosystemic shunts pada anjing [126] dan pada manusia [27] tidak berhasil, karena pesan yang dibuat dengan menggunakan balon antara vena hepatika dan portal dengan cepat ditutup. Paten shunt dipertahankan ketika menggunakan Palmaz memperluas stent, yang dipasang antara cabang intrahepatik vena portal dan cabang vena hepatic (Gambar 10-63 dan 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Biasanya TVPSh dilakukan untuk menghentikan pendarahan dari varises esofagus atau lambung. Namun, sebelum beralih ke metode pengobatan ini, perlu untuk memastikan kegagalan metode lain, khususnya skleroterapi dan pengenalan obat vasoaktif [58]. Dengan pendarahan lanjutan, hasilnya tidak menguntungkan. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi lokal setelah sedasi dengan obat penenang. Di bawah kendali ultrasound, bifurkasi vena portal terdeteksi. Melalui vena jugularis, vena hati tengah dikateterisasi, dan jarum dilewatkan melalui kateter ini ke vena cabang. Panduan dimasukkan melalui jarum dan kateter dimasukkan melaluinya. Jarum dihapus dan gradien tekanan di vena portal ditentukan. Saluran tusukan memperluas balon, dan kemudian melakukan angiografi. Kemudian Palmaz memperluas stent balon logam atau stent logam self-berkembang Wallstent (42-68), memiliki diameter 8-12 mm, diperkenalkan [73]. Diameter stent dipilih sedemikian rupa sehingga gradien tekanan portal di bawah 12 mm Hg. Jika hipertensi portal berlanjut, stent kedua dapat dipasang paralel dengan yang pertama [571. Seluruh prosedur dilakukan di bawah kendali ultrasound. Ini berlangsung 1-2 jam, TVPSH tidak mengganggu transplantasi hati berikutnya.

Fig. 10-63. TVPSh. Sebuah stent metal yang melebar dipasang antara portal dan vena hepatic, menciptakan pirau portosystemic intrahepatik.

Fig. 10-64. TVPSh. Venografi portal menunjukkan shunt porto-hati, tidak ada pergeseran stent (ditunjukkan oleh panah).

TVPSh adalah intervensi teknis yang rumit. Dengan pengalaman staf yang memadai, dimungkinkan untuk melakukannya dalam 95% kasus [127 |. Namun, menurut salah satu penelitian, kesulitan teknis, kekambuhan awal perdarahan, stenosis dan trombosis shunt membutuhkan TVPS berulang selama satu kali rawat inap pasien dalam 30% kasus [58]. Dalam 8% kasus, bahkan setelah intervensi berulang, tidak mungkin menghentikan perdarahan.

Kematian dalam memasang stent kurang dari 1%, dan mortalitas dalam 30 hari bervariasi dari 3% hingga 13% [74]. Intervensi dapat dipersulit oleh perdarahan - intraperitoneal, biliaris atau di bawah kapsul hati. Bias stent dimungkinkan, dan stent Wallstent harus diluruskan ke keadaan semula dengan bantuan loop [132].

Seringkali, infeksi yang dapat menyebabkan kematian. Itu harus diberikan antibiotik profilaksis [II]. Jika fungsi ginjal terganggu dan setelah pemberian intravena dari sejumlah besar bahan kontras, gagal ginjal dapat terjadi. Mesh baja stent dapat merusak sel darah merah dan menyebabkan hemolisis intravaskular [134]. Jika stent keliru dimasukkan ke dalam arteri hepatika kanan, infark hati berkembang [81]. Hipersplenisme setelah shunting menetap [133].

Stenosis dan oklusi stent. Gradien tekanan rendah antara portal dan vena hepatic berkontribusi pada perkembangan oklusi. Alasan paling penting untuk menutup stent adalah aliran darah yang rendah melaluinya. Penting untuk mengontrol patensi stent dari waktu ke waktu. Ini dapat dilakukan oleh portografi konvensional atau Doppler [82] dan ultrasonografi dupleks [56], yang memberikan perkiraan semi-kuantitatif dari status fungsional shunt tersebut. Oklusi dari shunt sering menyebabkan perdarahan berulang dari varises.

Oklusi stent awal diamati pada 12% kasus, biasanya karena trombosis dan berhubungan dengan kesulitan teknis dalam pemasangannya [58]. Oklusi terlambat dan stenosis berhubungan dengan perubahan berlebihan pada intima bagian vena hepatika yang terhubung ke stent [28]. Paling sering mereka ditemukan pada pasien kelompok C pada Anak. Stenosis dan oklusi stent berkembang pada sepertiga pasien dalam 1 tahun dan dalam dua pertiga dalam 2 tahun [82]. Frekuensi komplikasi ini tergantung pada efektivitas diagnosis. Ketika stent tersumbat, revisinya dilakukan di bawah anestesi lokal. Anda dapat memperluas lumen stent dengan kateterisasi perkutan atau memasang stent lain [74].

Menghentikan pendarahan. TVPSh mengarah ke penurunan tekanan portal sekitar 50%. Jika pendarahan disebabkan oleh hipertensi portal, maka ia berhenti terlepas apakah vena pendarahan dilokalisasi di esofagus, lambung, atau usus. Ini sangat penting untuk pendarahan yang tidak berhenti setelah skleroterapi dan terjadi pada latar belakang penurunan fungsi hati. TBPS lebih efektif mengurangi frekuensi kekambuhan pendarahan daripada skleroterapi [21], tetapi efeknya terhadap kelangsungan hidup tidak signifikan [92, 127]. Frekuensi rekurensi pendarahan setelah 6 bulan berkisar dari 5% [134] hingga 19% [73], dan setelah 1 tahun - 18% [127].

Encephalopathy setelah TVPS. Pengenaan shunt portosystemic non-selektif sisi-by-side menyebabkan penurunan pasokan darah portal ke hati, sehingga fungsi hati memburuk setelah TBPS [85]. Tidak mengherankan jika insidensi ensefalopati setelah intervensi ini hampir sama (25-30%) setelah pembedahan portocaval (138). Dalam 9 dari 30 pasien dengan stent mapan, 24 episode ensefalopati hati dicatat, dan pada 12% mereka muncul de novo [134]. Risiko mengembangkan ensefalopati hati tergantung pada usia pasien, kelompok Anak dan ukuran shunt [124 [. Encephalopathy paling menonjol selama bulan pertama setelah operasi. Dengan penutupan spontan stent, itu menurun. Ini dapat dikurangi dengan menempatkan stent kecil yang lain menjadi stent intrahepatik yang berfungsi. Encephalopathy resisten adalah indikasi untuk transplantasi hati [85].

Tipe hiperdinamik dari sirkulasi darah, karakteristik sirosis, diperparah setelah TBPS. Curah jantung dan sirkulasi volume darah meningkat [5 |. Kemungkinan stagnasi darah di organ internal. Jika pasien menderita penyakit jantung bersamaan, gagal jantung dapat terjadi.

Indikasi lainnya. Stent intrahepatik, yang dipasang di TVPS, yang merupakan pirau portosistemik, yang ditumpangkan di samping, mengurangi asites pada pasien grup B menurut Child. Dalam studi terkontrol, bagaimanapun, itu tidak lebih efektif daripada perawatan tradisional, dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup [79].

Dengan sindrom hepatorenal, TBPS meningkatkan kondisi pasien dan meningkatkan peluang mereka untuk menunggu transplantasi hati [13, 102].

TVPS efektif dalam ascites dan sindrom Budd-Chiari kronis [103].

Kesimpulan. TVPSh adalah metode efektif untuk menghentikan perdarahan akut dari varises esofagus dan lambung dengan ketidakefektifan skleroterapi dan obat vasoaktif. Penggunaannya pada perdarahan berulang dari varises esofagus mungkin harus dibatasi pada kasus insufisiensi hepatoseluler, di mana transplantasi hati direncanakan.

Metode ini secara teknis sulit dan membutuhkan pengalaman. Komplikasi seperti oklusi stent dan perkembangan ensefalopati hepatik mencegah efek terapeutik yang resisten. TVPSH adalah metode perawatan yang lebih sederhana dan menyebabkan lebih sedikit komplikasi daripada pembebanan operasi pirau portosistemik. Dapat diperkirakan bahwa komplikasi dalam periode jangka panjang setelah pemasangan stent akan serupa dengan yang diamati selama pembebanan operasi shunt.

Transplantasi hati

Dengan sirosis hati dan perdarahan dari varises, penyebab kematian mungkin bukan kehilangan darah itu sendiri, tetapi insufisiensi hepatoseluler. Dalam kasus ini, satu-satunya jalan keluar adalah transplantasi hati. Kelangsungan hidup setelah transplantasi tidak tergantung pada apakah sclerotherapy atau shunting portosystemic dilakukan sebelumnya (61). Kelangsungan hidup setelah skleroterapi dengan transplantasi hati berikutnya lebih tinggi daripada setelah skleroterapi (Gambar 10-65) | 3 |. Ini mungkin karena fakta bahwa pasien dengan risiko yang lebih kecil dikirim ke pusat transplantasi. Perdarahan yang tak terhentikan dari varises dan penyakit hati stadium akhir adalah indikasi untuk transplantasi organ ini [39].

Poros portocaval yang sebelumnya dipaksakan secara teknis menghambat transplantasi, terutama jika manipulasi dilakukan di gerbang hati. Splenorenal dan mesenteric shunt serta TBPS bukan merupakan kontraindikasi untuk transplantasi hati.

Setelah transplantasi, sebagian besar perubahan hemodinamik dan humoral yang disebabkan oleh sirosis mengalami perkembangan terbalik [99]. Aliran darah melalui vena yang tidak berpasangan dinormalisasi secara perlahan, menunjukkan penutupan yang lambat dari portal vena kolateral.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS)

Departemen Diagnostik dan Perawatan Bedah X-ray

Salah satu komplikasi paling serius dari sirosis adalah perkembangan sindrom hipertensi portal, ditandai dengan peningkatan tekanan dalam sistem vena portal.

Ketika bentuk hipertensi portal dekompensated mengembangkan varises esofagus, perut, splenomegali dan asites.

Salah satu teknologi inovatif terbaru dalam pengobatan hipertensi portal, sindrom asites, perdarahan dari varises dari sepertiga bagian bawah kerongkongan dan perut, tertanam di departemen rentgenhirurgicheskih diagnosis dan pengobatan FGBU "Clinical Rumah Sakit № 1" adalah operasi endovascular - transyugulyarnoe intrapechenochnoe memotong portocaval (TIPSS).

Operasi ini memungkinkan Anda untuk melakukan dekompresi efisien dari sistem portal, pencegahan berulang perdarahan dari varises esofagus dan lambung, sindrom asites, dan secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien. TIPS adalah sebuah alternatif untuk pengobatan bedah hipertensi portal dan memiliki beberapa keunggulan dibandingkan prosedur operasi bypass cukup traumatis.

TIPS sering digunakan sebagai pendukung, restoratif sebelum transplantasi hati pada pasien dengan sirosis pada stadium C. Dengan pertumbuhan pengalaman, perkembangan operasi endovaskular, ascites refrakter (ascites intrasable terapi obat) menjadi indikasi utama untuk TIPS di banyak klinik medis. Jika pasien didiagnosis dengan asites refrakter, pasien memiliki prognosis buruk 50% mortalitas dalam 12 bulan tanpa pengobatan yang tepat. Setelah TIPS, asites menurun pada 58% kasus (ketika melakukan laparocentesis, angka ini adalah 19%).

Cara terbaik untuk mendeskripsikan TIPS adalah menjelaskan arti setiap huruf:

T (transyugulyarnoe) - sebuah istilah yang menunjukkan bahwa ahli bedah endovascular melakukan anestesi lokal, mulai beroperasi dengan tusukan jarum dari vena jugularis yang terletak di leher. Setelah jarum diadakan sampai konduktor kawat contact tip tipis ke dalam vena hepatika. Berikutnya pada konduktor mengadakan kateter khusus.

Dan (intrahepatic) adalah istilah yang menunjukkan bahwa kateter sedang melewati vena hepatika ke hati itu sendiri. Kemudian jarum panjang melengkung dimasukkan.

P (porto-sistemik) - sebuah istilah yang menunjukkan bahwa jarum dimasukkan melalui vena hepatika, jaringan ditindik hati, jatuh ke dalam vena portal, juga dibuang di hati itu sendiri.

C (stenting atau bypass (shunt)) - sebuah istilah yang menunjukkan penciptaan pesan antara vena hepatika dan portal dengan menanamkan stent.

Stent membentang parenkim hepatik menciptakan saluran antara cabang portal dan vena hati.

Setelah stenting, darah terkuras dari vena portal dengan tekanan tinggi di vena hepatika dengan tekanan berkurang, yang mengakibatkan penghapusan hipertensi portal, pembusukan varises esofagus. Tekanan darah Portal dikurangi menjadi nilai normal, yang mengarah ke peningkatan dramatis status klinis pasien.

Ada indikasi yang jelas untuk TIPSS:

  • hipertensi portal;
  • perdarahan akut dari varises esofagus dan perut;
  • diulang pendarahan esofagus-lambung;
  • ascites refrakter (asites resisten terhadap terapi obat);
  • hidrothoraks hepatik (akumulasi cairan asites di rongga pleura);
  • Budd-Chiari syndrome (kompresi dari vena cava inferior di bagian infrarenal dengan regeneran).

Kami memperkirakan kemanjuran klinis dari penghentian atau pengurangan manifestasi hipertensi portal - penghentian perdarahan esophageal-lambung, pengurangan asites, pembusukan varises dari dinding perut anterior. Pasca operasi, pasien mengalami tingkat standar infus, hemostatik, dan terapi diuretik.

Jika perlu, TIPS dapat dilengkapi dengan embolisasi endovaskular varises esofagus dan lambung.

Saat ini, adalah mungkin untuk melakukan operasi ini secara gratis, sesuai dengan kuota federal. Anda bisa mendapatkan kuota untuk perawatan berteknologi tinggi baik di tempat tinggal, dan melalui komisi di klinik kami. Pasien mengumpulkan paket dokumen yang diperlukan dan menunggu untuk menerima kuota. Untuk informasi lebih lanjut - hubungi tel.:
Ordinatorskaya 8 (495) 441-92-11
Ahli bedah:
8 (916) 490-84-89 Alexey Sergeevich

Operasi TIPS

Indikasi untuk TIPS (TIPS)

  • Hipertensi portal.
  • Pendarahan akut dari varises esofagus dan lambung.
  • Pendarahan esofagus lambung berulang.
  • Asites refrakter (asites resisten terhadap terapi obat). sindrom asites
  • Hepatic hydrothorax (akumulasi cairan asites di rongga pleura).
  • Budd-Chiari syndrome (kompresi dari vena cava inferior di bagian infrarenal dengan regeneran).

Deskripsi prosedur untuk transyarean intrahepatic portocaval shunting (TIPS)

Anda akan diminta untuk berbaring telentang. Anda akan terhubung ke monitor yang akan memeriksa detak jantung dan tekanan darah Anda.

Anda mungkin akan menerima anestesi lokal dan sedasi untuk menenangkan Anda. Ini akan memungkinkan Anda untuk mentransfer prosedur dengan aman. Atau mungkin Anda akan diberikan anestesi umum (tidur dan bebas rasa sakit).

Dokter memasukkan kateter (tabung fleksibel) melalui kulit ke pembuluh darah di sekitar leher.

  • Pada ujung kateter adalah stent medis - balon di dalam jaring logam (tabung).
  • Menggunakan peralatan x-ray, ahli bedah akan memandu kateter ke dalam vena portal dari hati.
  • Balon akan digelembungkan di lokasi pemasangan stent. Anda mungkin merasa sedikit sakit ketika ini terjadi jika anestesi lengkap belum digunakan.
  • Ahli radiologi Anda akan menggunakan stent untuk menghubungkan vena portal ke salah satu vena hepatic Anda.
  • Pada akhir prosedur, tekanan Anda akan diukur untuk memastikan tekanan portal menurun.
  • Setelah prosedur, perban kecil diterapkan ke leher. Jahitan tidak diperlukan.
  • Prosedur ini memakan waktu sekitar 60 - 90 menit.

Cara baru ini akan memungkinkan darah mengalir lebih baik di hati. Ini akan mengurangi tekanan pada vena lambung, esofagus, usus dan hati.

Penyebab stenting hati

Sebagai aturan, darah yang mengalir dari esophagus, lambung dan usus pertama melewati hati. Ketika hati Anda rusak parah karena sakit, darah tidak dapat mengalir dengan mudah dan dalam jumlah yang cukup. Ini disebut hipertensi portal (peningkatan tekanan dan beban tambahan pada vena portal).

Ketika ini terjadi, pengalaman pasien:

  • Pendarahan dari vena lambung, esofagus, usus atau perdarahan varises
  • Akumulasi cairan di perut (asites)
  • Akumulasi cairan di dada (hydrothorax)
  • Pembekuan darah di pembuluh darah yang membawa darah dari hati ke jantung (Budd-Chiari syndrome)

Prosedur pemasangan vena memungkinkan darah mengalir lebih baik di hati, lambung, esofagus dan usus, dan kemudian kembali ke jantung.

Risiko prosedur memotong (TIPS)

Risiko potensial untuk prosedur ini adalah:

  • Kerusakan pembuluh darah
  • Demam
  • Infeksi, memar atau pendarahan
  • Tanggapan obat atau agen kontras
  • Kekakuan, memar atau nyeri di leher
  • Pendarahan di perut
  • Pemblokiran stent
  • Tumpang tindih pembuluh darah hati
  • Masalah jantung atau irama jantung yang tidak normal
  • Infeksi stent

Diagnosis sebelum operasi pembedahan - prosedur (TIPS)

  • Tes darah (hitung darah lengkap, elektrolit, dan tes ginjal)
  • X-ray dada, tomografi atau EKG

Selalu beri tahu dokter atau perawat Anda:

  • Jika Anda bisa hamil
  • Beri tahu obat apa pun yang Anda minum, bahkan vitamin, suplemen, atau herbal yang Anda beli tanpa resep (dokter Anda mungkin meminta Anda untuk berhenti menggunakan pengencer darah seperti aspirin, heparin, warfarin atau beberapa hari sebelum prosedur)

Pada hari operasi:

  • Jangan makan atau minum apa pun setelah tengah malam malam sebelum operasi.
  • Tanyakan kepada dokter Anda obat apa yang harus Anda ambil pada hari operasi. Minum obat ini dengan seteguk air.
  • Mandi sebelum malam atau pagi operasi.
  • Dokter atau perawat Anda akan memberi tahu Anda kapan harus datang ke rumah sakit.
  • Anda harus berencana untuk bermalam di rumah sakit.

Setelah prosedur

Setelah prosedur, Anda akan pulih di bangsal rumah sakit. Anda akan dimonitor untuk kemungkinan pendarahan. Anda harus menjaga kepala Anda.

Anda akan bisa pulang ketika merasa lebih baik. Ini mungkin sehari setelah operasi.

Banyak orang kembali ke aktivitas sehari-hari setelah 7 hingga 10 hari.

Dokter Anda mungkin akan melakukan USG setelah operasi untuk memastikan stent bekerja dengan benar.

Anda akan diminta untuk mengulang ultrasound dalam beberapa minggu untuk memastikan bahwa prosedurnya berhasil.

Outlook (perkiraan)

Dokter Anda dapat segera memberi tahu Anda seberapa baik prosedurnya (TIPS). Sebagian besar pasien pulih dengan baik.

Prosedur ini jauh lebih aman daripada operasi dan tidak memerlukan luka atau jahitan.

TIPS - Transyareum intrahepatic portocaval shunting

TIPS (Transjugal Intrahepatic Portal Cavity Shunting) derivasi atau transkutan intrahepatic portocaval shunting adalah operasi radiologi intervensional yang menciptakan hubungan antara vena porta atau salah satu cabang utamanya dan vena hepatic yang berhubungan dengan sirkulasi sistemik.


Apa itu TIPS?

TIPS (transjugal intrahepatic portocaval shunting) derivation atau transjugular intrahepatic portocaval shunting adalah operasi yang digunakan untuk mengurangi tekanan darah tinggi di vena portal (portal hypertension).

Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan dengan beban tambahan pada vena portal dari hati. Sebagai aturan, darah yang mengalir dari esophagus, lambung dan usus pertama melewati hati. Ketika hati rusak parah karena sakit, darah tidak dapat mengalir dengan mudah dan dalam jumlah yang cukup.


Bagaimana TIPS dilakukan?

Di masa lalu, prosedur ini terjadi selama beberapa operasi. Berkat munculnya radiologi intervensi dapat membuat saluran antara cabang vena portal dan vena hepatika melalui kateter menempatkan di bawah fluoroscopy dan logam stent pemantauan ultrasonograph (prosthesis logam kecil dalam bentuk tabung). Setelah stenting darah terkuras dari vena portal dengan tekanan tinggi ke dalam vena hepatik dengan tekanan berkurang, yang mengarah pada penghapusan hipertensi portal, varises jatuh. Tekanan darah Portal dikurangi menjadi nilai normal, yang mengarah ke peningkatan dramatis status klinis pasien.

Pengenalan kateter diperlukan untuk prosedur ini biasanya dilakukan melalui tusukan vena jugularis (maka nama prosedur), melalui mana seorang ahli radiologi intervensi kemudian mencapai vena hepatika kanan. TIPS biasanya dilakukan di bawah anestesi lokal dengan profilaksis antibiotik sebelumnya.

Kateter pertama diperlukan untuk administrasi media kontras, yang memungkinkan menggunakan studi kontrol sistem anatomi vena portal radiologi. Kateter kedua biasanya diperlukan dalam rangka memperkenalkan stent dalam rangka untuk menghubungkan dua sistem vena, sehingga mengurangi tekanan dalam vena portal.

Tanpa adanya komplikasi, perawatan di rumah sakit berlangsung setidaknya 4 - 5 hari.


Apa pro dan kontra dari shunting?

Aspek positif utama dari prosedur ini adalah pengurangan tekanan portal. Komplikasi yang paling umum setelah prosedur adalah onset ensefalopati hepatik (menurut hasil perkiraan dari 5 hingga 35% kasus). Juga, kadang-kadang dapat dicatat kerusakan fungsi hati.


Apakah TIPS merupakan operasi yang menyakitkan dan / atau berbahaya?

TIPS adalah operasi non-invasif yang tidak dibebani dengan efek pasca operasi bedah klasik. Namun, ketidaknyamanan perut adalah mungkin, terutama pada hari-hari pertama dari kursus pasca operasi.

Adapun risiko, utama mereka disampaikan stent stenosis, sejak operasi membutuhkan tindakan cepat untuk mengembalikan patensi dan fungsi hati. Potensi Risiko lain - pengembangan ensefalopati hepatik (dari 5 hingga 35% dari kasus), suatu kondisi yang ditandai oleh kebingungan, disorientasi, dan perubahan dalam tidur, sehingga sering ragu-ragu untuk pengobatan konservatif.


Pasien apa yang ditugaskan untuk operasi ini?

Pasien dengan hipertensi portal parah, varises akut pendarahan kerongkongan dan perut, berulang esofagus-lambung perdarahan, asites refrakter (ascites tidak terpulihkan terapi obat), hydrothorax hati (akumulasi cairan asites dalam rongga pleura), calon pasien transplantasi hati untuk mengurangi komplikasi hipertensi portal, yang menunggu transplantasi hati.

kontraindikasi absolut untuk TIPS perilaku adalah: akut atau kronis kambuhan ensefalopati hati pada pasien yang tidak kandidat untuk transplantasi hati, jumlah trombosis portal, tumor yang luas dari hati dan insufisiensi ginjal atau hati berat.


Periode pasca operasi

Mengikuti prosedur TIPS, dari waktu ke waktu, pasien harus hati-hati dipantau dengan bantuan pemeriksaan warna Doppler dari hati (biasanya pada hari ke 7 setelah operasi, satu bulan, dan kemudian setiap tiga bulan selama setidaknya dua tahun) atau studi angiografi yang memungkinkan Anda untuk mengontrol tekanan dalam sistem vena portal dan periksa operasi stent yang dimasukkan dengan benar.


Persiapan untuk operasi

Biasanya rawat inap terjadi sehari sebelum operasi. Setelah pasien dirawat di rumah sakit, obat anti-platelet diresepkan untuk mempersiapkan prosedur. Jika pasien menggunakan obat lain, Anda harus berkonsultasi dengan dokter Anda tentang kemungkinan kelanjutan pengobatan di tempat. Anda tidak bisa makan atau minum apa pun setelah tengah malam pada malam sebelum operasi.

Portal intravena perkutan intravena

Dalam operasi hipertensi portal (PG) dalam beberapa dekade terakhir, salah satu teknik bedah yang paling efektif dianggap sebagai operasi transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS / TIPS) [1, 13]. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa hasil dari intervensi ini tidak hanya dekompresi portal, tetapi juga pengurangan dalam jumlah dan keparahan komplikasi karakteristik lainnya, yaitu, teknik transabdominal dari intervensi shunting porto-sistemik [3, 8]. Namun, meskipun efisiensi tinggi prosedur TIPS / TIPS, penciptaan buatan manusia dari pirau porto-sistemik dapat menjadi rumit oleh perkembangan disfungsi yang terakhir, dimanifestasikan oleh stenosis atau trombosis [14]. Sebuah studi rinci tentang angioarsitektur intrahepatik dan hemodinamik portal dapat membantu mengurangi risiko komplikasi ini [1, 12].

Patologi vena portal (IV), aspek hemodinamik dan anatomis dari sistem vaskular hati di PG, serta perubahan yang terjadi di dalamnya setelah bedah bypass bedah, telah dikhususkan untuk banyak penelitian [10, 11, 12, 15]. Namun, meskipun kemajuan dalam studi sirosis hati (CP), pertanyaan yang belum terselesaikan tetap mengenai penilaian fitur topografi dan anatomi pembuluh hati dan indikator aliran darah di dalamnya di PG dalam konteks operasi TIPS / TIPS [14].

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meningkatkan efisiensi operasi TIPS / TIPS atas dasar mempelajari perubahan angioarsitektur intrahepatik di CP dan pengembangan langkah-langkah untuk menciptakan saluran porto-sistemik intrahepatik yang didefinisikan oleh ahli bedah untuk memastikan karakteristik hemodinamik terbaik.

Bahan dan metode penelitian

Di klinik hipertensi portal Universitas Kedokteran Negara Rostov pada 2007–2012. Operasi TIPS / TIPS dilakukan pada 128 pasien dengan bentuk PG peredaran yang rumit. Sesuai dengan kriteria Child-Pugh, tingkat keparahan gagal hati kronis adalah sebagai berikut: kelas A - pada 3 pasien (2,3%); kelas B di 60 (46,9%) dan kelas C di 65 pasien (50,8%). Seperti dapat dilihat, mayoritas besar berada di tahap sub dan dekompensasi penyakit. 126 (98,4%) didiagnosis dengan varises (varises) dari esofagus, bagian kardial lambung. Pada 98 pasien (76,5%), perdarahan varises tercatat dalam sejarah baru-baru ini. 49 pasien (38,2%) menderita asites, refrakter terhadap tindakan medis. Kombinasi varises esophago-lambung dan asites ada pada 19 orang. Splenomegali, sering disertai dengan hipersplenisme, terdeteksi pada 118 pasien.

Sebagian besar pasien telah mewujud bentuk PG. Tingkat transformasi varises pada vena esofagus dan kardia lambung, serta adanya esophagitis bersamaan dan gastropati portal ditentukan menggunakan fibroesofagogastroscopy, yang dilakukan pada semua pasien sebagai bagian dari pemeriksaan pra operasi. Ketika mengidentifikasi tanda endoskopi ancaman pecahnya varises, ligasi endoskopik dilakukan. Ini dilakukan pada 41 pasien, diikat dari 3 hingga 13 nodus varises (4,9 ± 0,7).Parahitas ascites juga ditentukan. Menurut kursus klinis dan dinamika reduksi selama terapi diuretik, ketegangan dan refractoriness terhadap tindakan obat ditetapkan.

Tahap ensefalopati hati (PE) dievaluasi berdasarkan manifestasi klinis (gangguan memori, siklus tidur-bangun terganggu, kehilangan perhatian, ada atau tidak adanya asterixis, disorientasi dalam waktu dan ruang), serta selama tes sementara dari koneksi angka [4, 9]. Menurut hasil penelitian kami, 45 orang memiliki tahap subklinis PE, tahap 77 - I, tahap 6 - II.

Langkah diagnostik yang sangat informatif adalah pelaksanaan pemindaian dupleks ultrasound (US) dari sistem eksplosif dengan tugas terfokus untuk memvisualisasikan anastomosis porto-kava, yang memungkinkan kita untuk memperkirakan tingkat kompensasi GH vaskular dan memprediksi risiko perdarahan gastrointestinal. Linear (BFV), kecepatan aliran darah volumetrik melalui portal dan vena limpa, ada atau tidaknya transformasi pasca-thrombotic bahan peledak juga ditentukan. Dalam kasus kesulitan evaluasi ultrasound yang rinci dari angiarkitektur dari bahan peledak dan aliran darah, computed tomography dari organ-organ rongga perut bagian atas digunakan di bawah angiografi (CT splenoportography). Penelitian ini diaplikasikan pada 72 pasien. Ini memungkinkan kami untuk secara akurat memvisualisasikan cabang utama bahan peledak, jika diperlukan dalam proyeksi 3D tiga dimensi, untuk menetapkan kelangsungan hidup mereka sebagai objek potensial untuk operasi TIPS / TIPS.

Prosedur TIPS / TIPS dimulai dengan melakukan selektif kavigraphy dan reverse mesenteric portography (portografi tidak langsung). Segera setelah pembentukan kanal portosystemic intrahepatik, manometri dan portografi langsung dilakukan. Menurut pendapat kami, hasil dari penelitian ini sangat mendasar dalam konteks pemasangan stent intrahepatik yang akan datang, karena mereka memberikan ide yang sangat jelas tentang aspek hemodinamik dan anatomi dari sistem vaskuler intraparenchymal dari hati, arsitektur angioarsitektur peledak, anak-anak sungainya, dan adanya anastomosis porto-kava. Pengetahuan tentang fitur anatomi individu bahan peledak dan anak-anak sungainya memungkinkan Anda untuk membuat saluran porto-sistemik intrahepatik dengan karakteristik hemodinamik terbaik, menghasilkan dekompresi portal yang efektif.

Pada 58 pasien, di samping penciptaan sho porto-sistemik intrahepatik, embolisasi selektif vena lambung kiri (PLHIV) dilakukan, yang dilakukan melalui saluran intrahepatik dibuat. Indikasi utama untuk embolisasi adalah adanya pendarahan esofagus dalam sejarah, dan kemampuan teknis untuk melakukan didirikan oleh konfirmasi angiografi X-ray dari transformasi varises dari vena esofagus dan kardia. Digunakan dari satu hingga empat spiral Gianturco. Tunjangan bedah dilengkapi dengan kontrol langsung portografi. Kriteria untuk keberhasilan intervensi adalah visualisasi bahan peledak dan stent intrahepatik tanpa cacat, serta tidak adanya aliran darah retrograde melalui pembuluh yang bertanggung jawab untuk transformasi varises vena esophago-lambung.

Hasil penelitian dan diskusi

Salah satu tanda kehadiran GHG pasien adalah perubahan diameter parameter ledakan dan aliran darah di dalamnya, yang ditetapkan selama pemeriksaan USG. Tanda-tanda ultrasonik GHG dianggap sebagai berikut:

1) adanya aliran darah hepatofugal di portal dan vena limpa;

2) visualisasi anastomosis porto-kaval di wilayah celah portal hati, zona cardio-esophagus, zona limpa ginjal;

3) pengurangan BFV dalam laras utama eksplosif hingga 20 cm / detik atau kurang.

Data kami sesuai dengan hasil dari peneliti lain. Telah ditetapkan bahwa penurunan dalam indikator ini untuk kecepatan 16 cm / s atau kurang menunjukkan adanya PG pada pasien dengan sensitivitas 88% dan spesifisitas 97% [15].

Dengan splenoportografi komputer dan portografi tidak langsung, kami menentukan fitur anatomi X-ray dari tempat tidur splenoportal, ODV, varises esofagus, jaringan pembuluh darah intraparenchymal dan vena hati.

Dalam radiologi intervensi, objek vaskular yang diterima umum untuk menciptakan TIPS / TIPS adalah cabang utama kanan dari ledakan dan vena hepatik kanan [7, 14]. Fakta ini adalah justifikasi topografi-anatomi. Cabang kanan eksplosif biasanya terletak pada jarak terpendek, lebih kaudal, lebih medial, dan agak anterior ke vena hepatika kanan. Selain itu, yang terakhir lebih mudah untuk kateterisasi menggunakan akses transjugular. Ia memiliki diameter yang lebih besar daripada vena hepatika tengah dan kiri, yang menciptakan kenyamanan saat membuat saluran intrahepatik dan memasang stent. Kami tidak menggunakan vena hepatika kiri selama operasi. Ini ditentukan oleh fakta bahwa ia pergi ke kiri dan anterior, memiliki batang pendek dan diameter yang lebih kecil. Shipovskiy V.N. (2010) juga mencatat bahwa penggunaan kapal ini tidak nyaman untuk akses transhepatik ke batang utama bahan peledak [7].

Dalam konteks bantuan operasional, minat kami disebabkan oleh batang utama bahan peledak dan pembagiannya ke dalam cabang-cabang dari orde pertama. Telah ditetapkan bahwa pemisahan bahan peledak terjadi pada sudut 90 hingga 180 °, rata-rata 125,1 ± 14,9 °. Sudut terkecil pelepasan vena orde pertama terjadi pada kasus di mana batang utama kanan merupakan kelanjutan dari batang eksplosif utama. Dalam pengamatan kami, tipe ini terjadi pada dua pasien. Dalam kasus ini, perilaku intervensi bedah secara teknis agak sulit. Dalam lobus kanan, sebagai aturan, urat dari urutan pertama memiliki arah lurus, arah oblique (belakang dan depan) dan panjang 23 hingga 50 mm (36,6 ± 6,0 mm). Namun, anatomi tersebut diamati pada individu yang sehat dan pada orang dengan CP, melanjutkan tanpa atrofi parenkim [5, 10]. Gambaran anatomi yang berbeda diamati dalam kasus di mana proses sirosis disertai oleh parenkim. Metode diagnostik instrumental mengkonfirmasi pengurangan ukuran tubuh, konsistensinya yang padat karena proliferasi jaringan ikat yang jelas. Ada perubahan besar di dalam arsitektur vaskular parenkim, ada penurunan ukuran cabang vena hepatikum dan portal, terutama diekspresikan di lobus kanan. Indikator metrik kapal ini disajikan dalam tabel. 1

Dimensi cabang vena peledak dan hati dari lobus kanan di hipertrofik dan varian atrofi dari CP

Pengoperasian shunting portosystemic intrahepatik

Penyakit ini termasuk ke dalam spesialisasi: Bedah Umum

1. Kapan perlu untuk melewati pembuluh-pembuluh hati?

Indikasi untuk shunting portosystemic intrahepatik adalah hipertensi portal, yang ditandai dengan tekanan darah yang terus meningkat di vena portal. Vena portal adalah saluran utama untuk pengiriman darah dari usus ke hati.

Ketika hipertensi portal tidak diobati, mengembangkan komplikasi parah yang berhubungan dengan varises dari sistem pencernaan, serta hepatic encephalopathy (komplikasi paling berbahaya di mana tertindas fungsi hati normal).

Konsekuensi dari tekanan portal yang tinggi juga merupakan peningkatan ukuran limpa. Ada risiko tinggi pendarahan dari vena yang melebar di lambung dan esofagus.

Perawatan yang paling modern dan efektif untuk hipertensi portal adalah transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Kemampuan teknologi medis memungkinkan operasi semacam itu dilakukan secara endoskopi. Inti dari perawatan adalah membuat bejana (shunt) yang melewati hati dan menghubungkan vena portal dengan salah satu dari tiga pembuluh yang menghubungkan hati ke jantung. Mempertahankan lumen pembuluh yang ditanam dalam keadaan terbuka dipastikan dengan menempatkan stent ke dalamnya. Akibatnya, shunt mengambil bagian dari aliran darah. Sejumlah volume darah, terus-menerus "dibuang" melalui implan, memberikan efek dekompresi seluruh sistem portal, mengurangi tekanan darah di vena portal. Risiko perdarahan dan varises berkurang secara signifikan.

2. Indikasi dan kontraindikasi untuk shunting portosystemic intrahepatik

Indikasi yang paling sering untuk implantasi shunt dalam sistem portal hati adalah:

  • perdarahan akut esofagus dan lambung yang berhubungan dengan varises yang tidak diobati secara terapeutik dan tidak dapat menerima metode pengobatan lainnya;
  • pencegahan risiko tinggi perdarahan pada latar belakang varises lambung dan esofagus;
  • gastropati portal (stasis darah vena di dinding lambung, mengancam pendarahan);
  • sindrom hepatorenal;
  • Sindrom Budd-Chiari (pembentukan bekuan darah di salah satu vena yang membentang dari hati ke jantung);
  • ascites refrakter (akumulasi cairan di rongga perut);
  • operasi pencegahan setelah transplantasi hati dengan ancaman hipertensi portal.

Kerusakan hati berat dapat menjadi batasan untuk penerapan pirau portosistemik, yang dapat diperburuk setelah implantasi shunt. Selain itu, perlu dicatat bahwa konsumsi produk metabolisme dari usus ke aliran darah umum, melewati hati, dapat menyebabkan kerusakan spesifik pada sistem saraf - ensefalopati portosystemic. Dokter dengan hati-hati membebani dan bergantung pada informasi anamnestic, menilai kecenderungan saat ini untuk manifestasi ensefalopati. Terkadang efek samping dari zat beracun yang tidak disaring oleh hati dapat dihilangkan dengan diet atau menata ulang stent.

Shunting portosystemic untuk anak-anak dilakukan terutama setelah transplantasi hati. Pada saat yang sama, ada kesulitan dan risiko tertentu yang terkait dengan pertumbuhan berikutnya dan perubahan volume darah yang dipompa.

Juga perlu disebutkan kontraindikasi umum untuk semua jenis perawatan bedah:

  • penyakit infeksi pada stadium akut;
  • gangguan fungsi ginjal, aktivitas jantung;
  • penyakit sistemik dan mental yang berat.

Pembatasan ini relatif, oleh karena itu di hadapan keadaan tertentu dalam setiap kasus konkret keputusan untuk melakukan operasi dilakukan pada konsultasi medis.

3. Teknik dan risiko pintas portosystemic intrahepatik

Peralatan medis modern memungkinkan operasi bypass hati menjadi minimal invasif. Semua manipulasi dilakukan di bawah kendali pemantauan secara endoskopi. Namun, ruang operasi harus dilengkapi dan siap untuk resusitasi darurat, karena setiap intervensi pada hati membawa risiko perdarahan, dan komplikasi berkembang cepat lainnya.

Jika perlu (patologi bersamaan atau kesulitan akses operasional), operasi bypass dilakukan dengan operasi perut terbuka. Pendekatan semacam itu memperpanjang periode pemulihan, tetapi dapat dibenarkan dalam beberapa kasus.

Keberhasilan operasi shunting portosystemic intrahepatik adalah 90%, tetapi selama pengembangan rencana operasi, dokter selalu memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi:

  • kemungkinan infeksi (seperti halnya perawatan bedah lainnya), risiko ini beberapa kali lebih sedikit dengan metode endoskopi;
  • kemungkinan reaksi alergi terhadap obat-obatan yang digunakan;
  • gangguan ginjal dan jantung selama operasi anestesi;
  • perdarahan (risiko rencana tersebut selalu diperhitungkan dalam operasi apa pun pada pembuluh darah).

Portal shunting

Hari ini, penyakit hati adalah salah satu dari sepuluh penyebab kematian paling umum di antara populasi di planet ini. Diantaranya adalah sirosis hati, yang dapat dipicu oleh ketergantungan alkohol dan etiologi virus, gangguan pada kantong empedu, serta penggunaan jangka panjang jenis obat tertentu. Selain itu, kerusakan organ parasit tersebar luas, dan penyakit virus, yang menyebabkan kerusakan pada parenkim hati, peradangan dan pembengkakan pada struktur jaringan organ.

Muncul pada tahap akhir penyakit, hipertensi portal dianggap sebagai salah satu komplikasi paling parah dari sirosis. Hal ini ditandai dengan peningkatan tekanan di vena portal organ, yang mengapa darah tidak dapat beredar secara normal melalui hati, dan di saluran pencernaan, perdarahan mematikan terungkap kepada pasien.

Portal shunting dianggap sebagai metode yang agak efektif untuk mengobati hipertensi portal pada pasien dengan penyakit hati.

Hipertensi portal: mekanisme perkembangan, bahaya patologi

Hipertensi di vena portal adalah sindrom yang terbentuk di latar belakang gangguan peredaran darah dan peningkatan tekanan darah di rongga vena portal hati. Pelokalannya dapat didiagnosis pada tingkat vena besar di area portal, vena cava inferior, vena hepatika, serta kapiler.

Etiologi pembentukan sindrom sangat luas. Penyebab awal perkembangannya adalah kerusakan luas parenkim hati karena berbagai penyakit - hepatitis virus, berbagai jenis sirosis, tumor jinak dan ganas, invasi parasit yang signifikan, tumor koledoch dan tumor di duktus biliaris hati, penyakit batu empedu, kanker kepala pankreas. Juga, pengaruh pada munculnya hipertensi dapat memiliki racun hepatotropik yang beracun, misalnya, keracunan oleh jamur.

Artinya, hipertensi portal itu sendiri bukan penyakit - itu terbentuk sebagai kombinasi tanda dan kondisi, seperti sindrom dengan latar belakang penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan hati.

Pasien dengan diagnosis trombosis, atresia kongenital, stenosis vena porta, sindrom Budd-Chiari, perikarditis konstruktif berisiko mengembangkan sindrom hipertensi portal.

Ada juga kasus di mana onset hipertensi dikaitkan dengan luka bakar yang luas, sepsis, cedera dan pembedahan.

Gejala dapat bervariasi pada berbagai tahap patologi. Pada tahap awal, pasien dihadapkan dengan manifestasi tersebut;

  • peningkatan perut kembung;
  • gangguan tinja;
  • mual dan kurang nafsu makan;
  • nyeri epigastrium dan hipokondrium kanan;
  • penurunan berat badan;
  • kekuningan kulit dan selaput lendir;
  • peningkatan kelelahan.

Dalam beberapa yang terkena, peningkatan limpa diamati, yang melewati setelah mengalami perdarahan gastrointestinal.

Ketahanan asites terhadap terapi obat yang sedang berlangsung dapat menjadi indikasi lain bahwa pasien memiliki hipertensi portal.

Tanda-tanda patologi yang paling berbahaya, yang menunjukkan kondisi serius pasien - perdarahan yang luas dari urat nadi yang berubah secara patologis, usus, esofagus. Pendarahan seperti ini dengan cepat menyebabkan anemia pasca-hemoragik, dan dapat menyebabkan luka pada mukosa saluran cerna.

Pada perdarahan gastrointestinal pertama, sekitar setengah dari yang terkena mati. Dari mereka yang selamat dari pendarahan, 60% pasien mengalami kekambuhan selama tahun pertama, yang sebagian besar tidak akan bertahan.

Fitur diagnosis dan pengobatan patologi

Menentukan pengembangan patologi dimungkinkan berdasarkan kombinasi data dari gambaran klinis dan riwayat pasien. Dokter menarik perhatian pada adanya ascites, wasir, pembuluh terlihat berliku di pusar, paraumbilical hernia.

Diagnostik laboratorium termasuk pengiriman analisis umum urin dan darah, biokimia darah, antibodi terhadap virus hepatitis. Selain itu, dokter yang hadir mengatur berbagai metode pemeriksaan radiografi:

  • portografi;
  • cavography;
  • angiografi;
  • seliaografi.

Pasien harus diresepkan ultrasound rongga perut, esofagoskopi. Dalam kasus ekstrim, biopsi jaringan hati digunakan untuk pemeriksaan histologis.

Metode terapi pengobatan dapat efektif hanya dengan perubahan fungsional dalam hemodinamik intrahepatik. Jika seorang pasien mengalami perkembangan perdarahan akut, ia diberikan prosedur untuk pengerasan atau ligasi endoskopik pada dinding pembuluh darah.

Namun, dalam kasus yang parah, semua tindakan ini tidak efektif, sehingga pasien diresepkan pelaksanaan operasi bypass:

  • portocaval "ujung ke ujung";
  • portocaval “dari sisi ke sisi”;
  • portocaval “end to side”;
  • shunt n berbentuk shunt.

Indikasi dan kontraindikasi untuk pelaksanaan shunting hati

Operasi pada bypass dari pembuluh organ sulit untuk pasien, mengingat bahwa, dalam banyak kasus, kondisi umumnya dapat dinilai sebagai mengancam jiwa. Indikasi untuk shunting hati adalah:

  • perdarahan varises dari pembuluh darah yang terkena yang menyebabkan darah dari lambung, esofagus dan usus menuju hati;
  • gastropati portal, yang merupakan kongesti vena di dinding lambung, menyebabkan perdarahan;
  • asites dan hydrothorax: akumulasi cairan di rongga perut dan area dada;
  • Sindrom Budd-Chiari: trombosis vena hepatika pada tingkat inflow mereka ke vena cava inferior, karena aliran darah dari hati terganggu.

Selain itu, perdarahan pada saluran pencernaan, meskipun merupakan indikasi langsung untuk operasi, dianggap sebagai manifestasi akhir dari hipertensi portal, ketika, bahkan di bawah kondisi operasi yang sukses, ada kemungkinan kematian yang tinggi untuk pasien. Oleh karena itu, dokter menyarankan shunting dalam periode yang disebut "dingin" - yaitu, sebelum perdarahan yang mengancam kehidupan orang yang terkena dimulai.

Kontraindikasi adalah faktor-faktor seperti adanya blok postsynusoidal di hati, dan perluasan diameter venula di triad portal - keadaan seperti itu memberikan prediksi yang sangat negatif untuk pasien.

Cara mempersiapkan shunting

Kegiatan pelatihan, pertama-tama, memerlukan pengiriman tes darah dan urin umum, tes darah biokimia, koagulogram dan indikator laboratorium lainnya. Selain itu, ahli bedah akan membutuhkan semua informasi yang relevan pada pemeriksaan seperti USG, endoskopi dan lain-lain.

Selama 2-3 hari Anda harus mulai mengikuti diet bebas slag, yaitu, meninggalkan produk yang mempromosikan pembentukan gas di usus.

Operasi hanya mungkin dilakukan dengan perut kosong, oleh karena itu, 12 jam sebelum pasien memulai, dilarang bagi pasien untuk makan dan minum, merokok, mengunyah permen karet.

Saat tidur, Anda perlu meletakkan enema pembersihan dan mengambil pil pencahar untuk membersihkan usus.

Penerimaan obat apa pun selama 14 hari sebelum tanggal operasi harus dikoordinasikan dengan dokter Anda.

Implementasi operasi shunting portocaval

Untuk pertama kalinya prosedur semacam itu dilakukan secara eksperimental pada tahun 1877 - kemudian anjing bertindak sebagai subjek uji. Hingga saat ini, operasi bypass telah diakui sebagai salah satu cara paling efektif untuk memperpanjang hidup pasien dengan hipertensi portal, tidak termasuk transplantasi organ.

Saat ini, skleroterapi atau ligasi nodus varises ditentukan untuk sebagian besar dari mereka yang terkena penyakit hati, komplikasi yang merupakan hipertensi portal dan perdarahan. Jika penghancuran organ telah terlalu jauh, transplantasi hati ditentukan.

Metode pengobatan lainnya adalah transjugular intrahepatic portosystemic shunting, yang menghilangkan kebutuhan akan intervensi bedah darurat. Perlu dicatat bahwa prosedur ini tidak dimaksudkan untuk membuat shunt yang tahan lama, tetapi ini memberi kesempatan untuk mengendalikan hipertensi portal, dan efeknya bertahan untuk waktu yang lama.

Kelompok pasien yang memiliki hati, terlepas dari penyakitnya, masih mempertahankan beberapa cadangan, itulah sebabnya mengapa mereka tidak menunjukkan transplantasi organ. Mereka dapat melakukan bypass portocaval langsung.

Shunts dengan metode "side-to-side" dibentuk dengan cepat dan dengan sedikit kehilangan darah. Jenis prosedur ini tidak berlaku untuk pasien dengan ascites, yang menunjukkan resistensi terhadap terapi obat. Jika pasien tidak memiliki asites, dan pada saat yang sama aliran darah retrograde melalui rongga vena portal terdeteksi, pirau portocaval memiliki beberapa keuntungan.

Shunting "end to side" dapat menyebabkan perkembangan ensefalopati hati, meskipun setelah shunting "sisi ke sisi" komplikasi ini muncul lebih sering. Poros ini dapat digunakan untuk asites, yang tidak dapat menerima terapi jenis lain. Ini berkontribusi terhadap penurunan tekanan di vena mesenterika, sedangkan vena porta memainkan peran jalur keluar darah dari hati.

The side-to-side shunt lebih kompleks dalam desain. Seringkali, untuk membandingkan vena cava inferior dan vena portal, diperlukan untuk melakukan reseksi parsial dari ekor hati. Lebih baik untuk pasien yang didiagnosis dengan sindrom Budd-Chiari, namun, karena hipertrofi lobus kaudatus hati di sindrom, sulit untuk dilakukan.

Shunt berbentuk N dianggap yang paling modern. Ini dibentuk oleh interposisi dari prostesis vaskular antara vena cava inferior dan vena porta. Mengingat diameter lumen shunt yang kecil, ia bekerja secara selektif, dan mempertahankan aliran darah sentrifugal menuju hati melalui vena portal. Pada saat yang sama, tekanan dalam sistem portal perlahan menurun, yang membantu mencegah pendarahan dari varises esofagus.

Sebuah komplikasi yang mungkin dari shunt berbentuk H adalah trombosis dini, namun, dalam kasus seperti itu, praktek penerapan terapi trombolitik dengan memasang kateter berhasil. Mereka disuntikkan secara perkutan ke portal atau vena cava inferior.

Pemasangan shunt memungkinkan untuk menurunkan tekanan di vena hepatika dan vena porta, serta untuk meningkatkan aliran darah di arteri hati.

Operasi ini dilakukan hanya di ruang operasi yang dilengkapi dengan baik, di rumah sakit, dan membutuhkan kepatuhan dengan semua aturan asepsis.

Setelah semua jenis shunting, kecuali untuk mesocaval, pelaksanaan transplantasi organ secara signifikan terhambat.

Prediksi keefektifan operasi

Shunting Portocaval mengurangi kemungkinan mengembangkan asites dan peritonitis bakteri, namun, munculnya ensefalopati hepatik berbahaya.

Risiko kematian setelah operasi bervariasi dari 5 hingga 50% kemungkinan, tergantung pada kondisi awal pasien.

Seringkali, selama operasi pada vena portal, yang dipengaruhi oleh proses patologis, shunt menutup, mengakibatkan kematian hati yang dioperasi sebagai akibat dari gagal hati.

Jika anastomosis portocaval, yang dipaksakan oleh metode "end to the side", berfungsi normal, ini memungkinkan untuk mencegah kemungkinan pendarahan dari vena di dinding esophagus atau lambung.

Shunting membantu mengurangi ukuran limpa, serta menyempitkan varises.

Shunts non-selektif tidak hanya mengurangi tekanan portal, tetapi juga aliran darah hepar, yang secara signifikan merusak fungsi hati.

Komplikasi umum setelah operasi adalah perkembangan penyakit kuning, edema pada pergelangan kaki, ensefalopati hati.

Shunt portocaval adalah salah satu cara untuk menyelamatkan hidup pasien dengan kerusakan hati yang luas dan terabaikan, terutama jika transplantasi organ tidak memungkinkan. Namun, tidak mungkin untuk melebih-lebihkan kemungkinan dokter - sering operasi ditentukan ketika pasien sudah dalam kondisi paling parah, ketika tidak ada yang dapat menjamin bahwa ia akan bertahan hidup, oleh karena itu, operasi bypass dianjurkan dalam periode "dingin", sebelum pengembangan perdarahan akut di kerongkongan, lambung, usus.