Kemampuan anti-kristal membentuk urin

Metastasis

Iritasi berkepanjangan pada selaput lendir saluran kemih dengan garam dapat menyebabkan perkembangan penyakit radang ginjal dan organ genital eksternal, urolitiasis dan gagal ginjal kronis.

Apa yang menyebabkan perkembangan nefropati dysmetabolic?

  • Faktor keturunan (kehadiran dalam keluarga pasien dengan urolitiasis, penyakit batu empedu, asam urat, osteochondrosis, penyakit saluran empedu, saluran pencernaan, dll.)
  • Pencemaran lingkungan
  • Makan produk dengan aditif kimia (pewarna, pemanis, pengawet)
  • Adanya penyakit penyerta - gastritis, duodenitis, penyakit saluran empedu, mikroflora usus, alergi, dll.
  • Makanan buatan awal (terutama campuran susu)
  • Mengambil berbagai obat (cytostatics, diuretik, produk berbasis asam asetilsalisilat (misalnya, aspirin))
  • Faktor stres

Apa keluhan yang mengganggu peningkatan ekskresi garam dalam urin?

  • Kembung kelopak mata, "bayangan" di bawah mata
  • Mengurangi jumlah urin yang dikeluarkan, dan pada saat ekskresi aktif dari garam, sebaliknya, meningkatkan buang air kecil yang sering menyakitkan.
  • Jahitan nyeri di punggung bagian bawah
  • Gatal, nyeri dan kemerahan pada genitalia eksterna
  • Urine bersifat keruh, dengan sedimen, bentuk endapan yang sulit dicuci pada dinding pot.

Nefropati oksalat

Manifestasi pertama dari penyakit ini dapat berkembang pada usia berapapun, bahkan pada periode neonatal.

Paling sering mereka dideteksi pada usia 5-7 tahun dalam bentuk deteksi kristal oksalat, dengan kandungan protein rendah, leukosit dan eritrosit dalam analisis urin umum. Ditandai dengan peningkatan berat jenis urin.

Perkembangan keseluruhan anak-anak dengan nefropati oksalat, sebagai suatu peraturan, tidak menderita; tetapi mereka dicirikan oleh alergi, obesitas, dystonia vegetatif-vaskular dengan kecenderungan untuk menurunkan tekanan darah (hipotensi), dan sakit kepala.

Penyakit ini diperparah selama pubertas pada usia 10-14 tahun, yang tampaknya berhubungan dengan perubahan hormonal.

Perkembangan nefropati oksalat dapat mengarah pada pembentukan urolitiasis, perkembangan peradangan ginjal dengan pelapisan infeksi bakteri.

Oxalate-calcium Nephropathy

Ini paling sering terjadi pada anak-anak. Kejadiannya dapat dikaitkan dengan pelanggaran metabolisme kalsium dan oksalat (garam oksalat).

Nefropati fosfat

Nefropati fosfat ditemukan pada penyakit yang berhubungan dengan gangguan metabolisme fosfat dan kalsium. Penyebab utama dari phosphaturia adalah infeksi saluran kemih kronis.

Seringkali, nefropati kalsium fosfat menyertai nefropati oksalat-kalsium, tetapi kurang jelas.

Gangguan metabolisme asam urat (nefropati urat)

Paling sering nefropati urat disebabkan oleh gangguan herediter metabolisme asam urat atau timbul sebagai komplikasi penyakit lain (erythremia, myeloma, anemia hemolitik kronis, dll), adalah karena penggunaan obat-obatan tertentu atau disfungsi tubulus ginjal dan sifat fisikokimia urin (selama peradangan ginjal)., misalnya).

Kristal urat disimpan di jaringan ginjal - ini mengarah pada perkembangan peradangan dan mengurangi fungsi ginjal.

Tanda-tanda pertama dari penyakit ini dapat dideteksi pada usia dini, meskipun dalam banyak kasus ada proses laten yang panjang.

Dalam analisis urin urin umum, sejumlah kecil protein dan sel darah merah terdeteksi. Di hadapan sejumlah besar urin urata menjadi berwarna bata.

Untuk menentukan jenis nefropati dysmetabolic, Anda harus melakukan:

  • Urinalisis
  • Analisis biokimia urin untuk garam (setiap hari)
  • Tentukan kemampuan anti-kristalin urin (АКОСМ)
  • Lakukan tes untuk calciphylaxis dan peroxide dalam urin
  • Ultrasound ginjal.

Urinalisis

Analisis biokimia urin (ekskresi harian garam dengan urine + AKOSM + tes untuk peroksida dan caliciphylaxis)

Urin dikumpulkan sebagai berikut: buang air kecil pagi pertama tidak dipertimbangkan. Semua bagian urin berikutnya, termasuk porsi pagi hari berikutnya, dituangkan ke dalam satu botol, yang disimpan di tempat yang dingin. Di pagi hari, ukur jumlah total harian urin, aduk rata, lalu tuangkan 200 ml untuk analisis. Saat mengambil analisis ke laboratorium, jangan lupa untuk menentukan berat badan subjek.

Ultrasound ginjal dan kandung kemih.

Tidak diperlukan pelatihan tambahan sebelum ultrasound ginjal. Jika penelitian akan dilakukan dengan penilaian kandung kemih, maka diharapkan untuk melakukan pengisian, setelah meminum air matang hangat dalam volume 1,5-2 liter (rekomendasi untuk anak di atas 12 tahun dan dewasa; untuk anak-anak di bawah 12 tahun, lebih baik kandung kemih diisi secara fisiologis). Penelitian dilakukan dengan dorongan kuat untuk buang air kecil.

Perawatan nefropati dysmetabolic dapat dikurangi menjadi empat prinsip dasar:

  • normalisasi gaya hidup;
  • rezim minum yang benar;
  • diet;
  • metode terapi spesifik.

Menerima sejumlah besar cairan adalah cara universal untuk mengobati setiap nefropati dysmetabolic, karena membantu mengurangi konsentrasi zat larut dalam urin.

Diet dapat secara signifikan mengurangi beban garam pada ginjal.

Terapi spesifik harus ditujukan untuk mencegah pembentukan kristal, ekskresi garam, dan normalisasi proses metabolisme.

Prognosis untuk nefropati dysmetabolic umumnya menguntungkan.

Dengan tidak adanya pengobatan atau ketika tidak efektif, hasil paling alami dari nefropati dysmetabolic adalah urolitiasis dan radang ginjal.

Komplikasi yang paling umum dari dismetabolic nephropathy adalah berkembangnya infeksi pada sistem urin, terutama pielonefritis.

Dengan demikian, kesehatan kita dan kesehatan anak-anak kita ada di tangan kita!

Pencegahan jauh lebih mudah daripada memperlakukan konsekuensi mengerikan dari ketidakterbukaan dan kemalasan kita.

Laboratorium dan diagnosa instrumental dari nefropati dysmetabolic (urinalysis, analisis biokimia urin, ultrasound ginjal dan kandung kemih) dan klinik kesehatan akan membantu Anda untuk menetapkan pengobatan yang tepat (menentukan sifat diet, volume dan jenis beban minum, obat-obatan).

Nefropati disintabolik

Nefropati dysmetabolic - sekelompok penyakit yang ditandai oleh kerusakan ginjal karena gangguan metabolisme.

Tergantung pada penyebab perkembangan, nefropati dysmetabolic primer dan sekunder dibedakan.

Penyakit primer bersifat herediter, ditandai dengan progresif, perkembangan awal urolitiasis dan gagal ginjal kronis.

Nefropati dysmetabolic sekunder dapat dikaitkan dengan peningkatan asupan zat-zat tertentu dalam tubuh, gangguan metabolisme karena kerusakan pada organ dan sistem lain (misalnya, saluran pencernaan), terapi obat, dll.

Sebagian besar nefropati dismetabolik berhubungan dengan gangguan metabolisme kalsium (dari 70 hingga 90%), sekitar 85-90% diantaranya dengan kelebihan garam asam oksalat, oksalat (dalam bentuk kalsium oksalat), sisanya dengan kelebihan fosfat (kalsium fosfat - 3–10). %) atau dicampur - oksalat / fosfat-urat.

Nefropati dismetabolik primer jarang terjadi.

Manifestasi dari nefropati dysmetabolic

Ini paling sering terjadi pada anak-anak. Kejadiannya dapat dikaitkan dengan pelanggaran metabolisme kalsium dan oksalat (garam oksalat).

Oksalat memasuki tubuh dengan makanan atau disintesis oleh tubuh itu sendiri.

Alasan pembentukan oksalat:

  • Meningkatkan asupan oksalat dengan makanan
  • Penyakit usus - penyakit Crohn, kolitis ulserativa, anastomosis usus
  • Peningkatan produksi oksalat oleh tubuh.

Ini adalah penyakit multifaktorial. Menurut berbagai penulis, bagian hereditas dalam pengembangan nefropati oksalat adalah hingga 70-75%. Selain faktor genetik, eksternal memainkan peran utama: nutrisi, stres, stres lingkungan, dll.

Manifestasi pertama dari penyakit ini dapat berkembang pada usia berapapun, bahkan pada periode neonatal.

Paling sering mereka dideteksi pada usia 5-7 tahun dalam bentuk deteksi kristal oksalat, dengan kandungan protein rendah, leukosit dan eritrosit dalam analisis urin umum. Ditandai dengan peningkatan berat jenis urin.

Perkembangan keseluruhan anak-anak dengan nefropati oksalat, sebagai suatu peraturan, tidak menderita; tetapi mereka dicirikan oleh alergi, obesitas, dystonia vegetatif-vaskular dengan kecenderungan untuk menurunkan tekanan darah (hipotensi), dan sakit kepala.

Penyakit ini diperparah selama pubertas pada usia 10-14 tahun, yang tampaknya berhubungan dengan perubahan hormonal.

Perkembangan nefropati oksalat dapat mengarah pada pembentukan urolitiasis, perkembangan peradangan ginjal dengan pelapisan infeksi bakteri.

Nefropati fosfat ditemukan pada penyakit yang berhubungan dengan gangguan metabolisme fosfat dan kalsium. Penyebab utama dari phosphaturia adalah infeksi saluran kemih kronis.

Seringkali, nefropati kalsium fosfat menyertai nefropati oksalat-kalsium, tetapi kurang jelas.

Gangguan metabolisme asam urat (nefropati urat)

Pada siang hari, 570–1000 mg asam urat terbentuk di dalam tubuh, sepertiga dari jumlah yang disekresikan ke dalam usus dan dihancurkan di sana oleh bakteri.

Sisa dua pertiga disaring di ginjal, sebagian besar disedot kembali, dan hanya 6–12% dari jumlah yang tersaring diekskresikan dalam urin.

Nefropati urat primer karena gangguan herediter metabolisme asam urat.

Sekunder terjadi sebagai komplikasi penyakit lain (erythremia, multiple myeloma, anemia hemolitik kronis, dll), adalah hasil dari penggunaan obat-obatan tertentu (diuretik thiazide, sitostatika, salisilat, siklosporin A, dll) atau disfungsi tubulus ginjal dan sifat fisik dan kimia urin (untuk radang ginjal, misalnya).

Kristal urat disimpan di jaringan ginjal - ini mengarah pada perkembangan peradangan dan mengurangi fungsi ginjal.

Tanda-tanda pertama dari penyakit ini dapat dideteksi pada usia dini, meskipun dalam banyak kasus ada proses laten yang panjang.

Dan dalam analisis urin urin umum, sejumlah kecil protein dan sel darah merah terdeteksi. Di hadapan sejumlah besar urin urata menjadi berwarna bata.

Gangguan metabolisme sistin

Sistin adalah produk metabolik dari asam amino metionin Dua alasan utama untuk peningkatan konsentrasi sistin dalam urin dapat diidentifikasi:

  • akumulasi sistin yang berlebihan dalam sel-sel ginjal
  • gangguan sistin reuptake di tubulus ginjal.

Akumulasi sistin dalam sel terjadi sebagai akibat dari cacat genetik dalam enzim reduktase sistin. Gangguan metabolik ini sistemik dan disebut cystinosis.

Akumulasi intraselular dan ekstraseluler kristal sistin terdeteksi tidak hanya di tubulus dan interstitium ginjal, tetapi juga di hati, limpa, kelenjar getah bening, sumsum tulang, sel darah perifer, jaringan saraf dan otot, dan organ lainnya.

Pelanggaran reabsorpsi cystine di tubulus ginjal diamati karena cacat transpor yang ditentukan secara genetik melalui dinding sel untuk asam amino - cystine, arginine, lysine dan ornithine.

Ketika penyakit berkembang, tanda-tanda urolitiasis ditentukan, dan ketika infeksi ditambahkan, peradangan ginjal terjadi.

Diagnostik

Laboratorium dan diagnosis instrumental dari nefropati dysmetabolic didasarkan pada

  • deteksi kristal garam dalam analisis urin umum,
  • meningkatkan konsentrasi garam tertentu dalam studi biokimia urin,
  • studi tentang kemampuan kristal urin (AKOSM),
  • melakukan tes untuk calciphylaxis dan peroxides dalam urin,
  • Ultrasound ginjal.

Deteksi kristal garam hanya dalam tes urin umum bukan merupakan dasar untuk membuat diagnosis nefropati dysmetabolic. Perlu diingat bahwa pelepasan kristal dengan urin pada anak-anak sering sementara dan tidak terkait dengan gangguan metabolik.

Untuk mengkonfirmasi diagnosis nefropati dysmetabolic dalam deteksi kristal garam dalam analisis umum urin analisis biokimia urin dilakukan.

Tes untuk calciphylaxis memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi pelanggaran metabolisme kalsium seluler. Tes untuk peroksida dalam urin mencerminkan aktivitas peroksidasi membran sel.

Perubahan terdeteksi oleh USG ginjal, sebagai suatu peraturan, tidak terlalu spesifik. Deteksi micromix atau inklusi di ginjal adalah mungkin.

Pengobatan nefropati dysmetabolic

Perawatan nefropati dysmetabolic dapat dikurangi menjadi empat prinsip dasar:

  • normalisasi gaya hidup;
  • rezim minum yang benar;
  • diet;
  • metode terapi spesifik.

Menerima sejumlah besar cairan adalah cara universal untuk mengobati setiap nefropati dysmetabolic, karena membantu mengurangi konsentrasi zat larut dalam urin.

Salah satu tujuan pengobatan adalah meningkatkan volume buang air kecil setiap malam, yang dicapai dengan mengambil cairan sebelum tidur. Preferensi harus diberikan pada air biasa atau air mineral.

Diet dapat secara signifikan mengurangi beban garam pada ginjal.

Terapi spesifik harus ditujukan untuk mencegah pembentukan kristal, ekskresi garam, dan normalisasi proses metabolisme.

Pengobatan nefropati oksalat

Tips Nutrisi

  • Ketika merawat pasien dengan nefropati oksalat, diet kentang-kubis diresepkan, yang mengurangi asupan oksalat dari makanan dan beban pada ginjal.
  • Hal ini diperlukan untuk mengecualikan jelly, kaldu daging yang kuat, coklat kemerah-merahan, bayam, cranberry, bit, wortel, coklat, coklat.
  • Dianjurkan untuk masuk ke dalam diet aprikot kering, plum, pir.
  • Dari air mineral seperti Slavyanovskaya dan Smirnovskaya digunakan, 3-5 ml / kg / hari. dalam 3 dosis 1 bulan, 2–3 kali setahun.

Terapi obat termasuk obat-obat membranotropik dan antioksidan. Perawatan harus panjang.

  • Pyridoxine (vitamin B6) diresepkan dengan dosis 1-3 mg / kg / hari. dalam 1 bulan kuartalan.
  • Vitamin B6 memiliki efek stabilisasi membran karena partisipasi dalam metabolisme lemak sebagai antioksidan dan metabolisme asam amino. Dianjurkan juga penunjukan obat Magne B6 pada tingkat 5-10 mg / kg / hari. kursus selama 2 bulan 3 kali setahun.
  • Vitamin A, yang menormalkan interaksi protein dan lipid dari membran sel, memiliki efek stabilisasi membran. Dosis harian vitamin A 1000 IU per tahun kehidupan anak, tentu saja - 1 bulan kuartalan.
  • Tokoferol asetat (vitamin E) adalah antioksidan kuat yang masuk ke dalam tubuh dari luar dan diproduksi oleh tubuh itu sendiri. Harus diingat bahwa pengenalan berlebihan vitamin E dengan makanan dapat menghambat produksi internalnya dengan mekanisme umpan balik negatif. Vitamin E memperkuat ikatan protein-lipid dari membran sel. Ini diresepkan dengan vitamin A dalam dosis 1-1,5 mg / kg berat badan per hari.

Sebagai stabilisator membran, dimephosphone dan xyphon digunakan.

Dimephosphone digunakan dalam dosis 1 ml larutan 15% untuk setiap 5 kg berat, 3 dosis per hari. Kursus ini 1 bulan, 3 kali setahun.

Ksidifon mencegah pengendapan garam kalsium yang tidak larut. Ini diresepkan dalam dosis 10 mg / kg / hari. 2% larutan dalam 3 dosis. Kursus - 1 bulan, 2 kali setahun.

Ciston memiliki efisiensi yang tinggi, terutama pada crystalluria. Cystone diresepkan dalam dosis 1-2 tablet 2-3 kali sehari dalam jangka waktu 3 hingga 6 bulan.

Selain itu, magnesium oksida diresepkan, terutama dengan kandungan oksalat tinggi, dengan dosis 0,15-0,2 g / hari.

Pengobatan nefropati urat

  • Ketika mengobati nefropati urat, diet menyediakan pengecualian makanan yang kaya akan basa purin (hati, ginjal, kaldu daging, kacang polong, kacang, kacang, coklat, dll.).
  • Keuntungan harus diberikan pada produk-produk dari produk susu dan sayuran.
  • Kondisi penting untuk terapi yang berhasil adalah asupan cairan yang cukup - dari 1 hingga 2 liter per hari. Preferensi harus diberikan kepada perairan yang lemah basa dan berkadar mineral rendah, rumput decoctions (ekor kuda, dill, daun birch, daun lingonberry, semanggi, knotweed, dll), kaldu oat.

Untuk menjaga keasaman optimal urin, campuran sitrat dapat digunakan (uralit-U, blamaren, magurit, solimok, dll.).

Dalam nefropati urat, penting untuk mengurangi konsentrasi asam urat. Untuk melakukan ini, gunakan alat yang mengurangi sintesis asam urat - allopurinol, nicotinamide.

Penggunaan allopurinol pada pediatri terbatas karena kemungkinan komplikasi pada kulit, hati, dan darah.

Di bawah kontrol ketat allopurinol diresepkan dalam dosis 0,2-0,3 g / hari. dalam 2-3 dosis dalam 2-3 minggu, maka dosisnya dikurangi. Durasi kursus umum hingga 6 bulan.

Nicotinamide adalah obat yang lebih lemah daripada allopurinol, tetapi lebih baik ditoleransi; ditunjuk dalam dosis 0,005-0,025 g 2-3 kali sehari selama 1-2 bulan dengan program berulang.

Asam urat juga berasal dari asam orotic, ciston, etamide, cystenal, phytolysin, dll.

Pengobatan nefropati fosfat

Perawatan pada nefropati fosfat harus diarahkan pada pengasaman urin (air mineral - narzan, arsni, dzau-suar, dll.; Obat-obatan - cystenal, asam askorbat, metionin).

Diet yang dibatasi untuk makanan yang kaya fosfor (keju, hati, caviar, ayam, kacang-kacangan, cokelat, dll.) Diresepkan.

Pengobatan sistinosis

Pengobatan sistinosis dan sistinuria termasuk diet, rejimen cairan tinggi dan terapi obat yang ditujukan untuk alkalinisasi urin dan meningkatkan kelarutan sistin.

Tujuan terapi diet adalah untuk mencegah asupan berlebihan dari prekursor cystine, metionin dan asam yang mengandung sulfur lainnya ke dalam tubuh anak.

Untuk tujuan ini, makanan yang kaya akan asam amino metionin dan sulfur - keju cottage, ikan, telur, daging, dll., Juga dikeluarkan (atau sangat terbatas) dari diet anak.

Karena metionin diperlukan untuk tubuh anak tumbuh, penggunaan jangka panjang dari diet ketat tidak mungkin, oleh karena itu, setelah 4 minggu dari awal terapi diet, diet anak mengembang dan mendekati yang biasa, tetapi ditandai dengan pengecualian yang ketat dari ikan, keju cottage dan telur.

Jumlah cairan harus setidaknya 2 l / hari, terutama untuk mengambil cairan sebelum tidur.

Untuk alkalinisasi urin digunakan campuran sitrat, larutan natrium bikarbonat, blamaren, air mineral alkali.

Untuk meningkatkan kelarutan sistin dan mencegah kristalisasi, penicillamine diresepkan. Ini memiliki beberapa toksisitas, oleh karena itu pada awal terapi dosis rendah obat yang diresepkan - 10 mg / kg / hari. dalam 4-5 dosis, maka dosis meningkat selama seminggu hingga 30 mg / kg / hari, dan untuk cystinosis, hingga 50 mg / kg / hari.

Perawatan penicillamine harus dilakukan di bawah kendali sistin dalam leukosit dan / atau tes cyanidnitprusside (tes untuk sistin dalam urin, di mana konsentrasi sistin harus mencapai 150-200 mg / l). Ketika indikator ini tercapai, dosis penicillamine dikurangi menjadi 10-12 mg / kg / hari.

Perawatan penicillamine dilakukan untuk waktu yang lama, selama bertahun-tahun. Karena penicillamine menginaktivasi pyridoxine, vitamin B6 (pyridoxine) diresepkan secara paralel dengan dosis 1-3 mg / kg / hari. dalam waktu 2-3 bulan dengan kursus berulang.

Untuk menstabilkan membran tubulus ginjal, vitamin A (6.600 IU / hari) dan vitamin E (tokoferol, 1 tetes selama 1 tahun hidup dari solusi 5% per hari) diresepkan selama 4-5 minggu dengan program berulang.

Ada bukti efek positif menggunakan analog yang kurang beracun, cuprenil, bukan penicillamine, dalam dosis yang dikurangi dalam kombinasi dengan PSI dan stabilisator membran lainnya.

Terapi antibakteri diindikasikan untuk penambahan infeksi.

Ketika cystinosis berhasil digunakan transplantasi ginjal, yang dilakukan sebelum perkembangan tahap akhir gagal ginjal kronis. Transplantasi ginjal dapat secara signifikan meningkatkan kehidupan pasien - hingga 15-19 tahun, tetapi pengendapan kristal sistin juga diamati pada cangkok, yang akhirnya mengarah pada kekalahan ginjal yang ditransplantasikan.

Prakiraan

Prognosis untuk nefropati dysmetabolic umumnya menguntungkan.

Dalam kebanyakan kasus, dengan rejimen yang tepat, diet dan terapi obat, adalah mungkin untuk mencapai normalisasi stabil dari parameter yang sesuai dalam urin.

Dengan tidak adanya pengobatan atau ketika tidak efektif, hasil paling alami dari nefropati dysmetabolic adalah urolitiasis dan radang ginjal.

Komplikasi yang paling umum dari dismetabolic nephropathy adalah berkembangnya infeksi pada sistem urin, terutama pielonefritis.

Diagnosis gejala

Cari tahu kemungkinan penyakit Anda dan dokter mana yang harus Anda kunjungi.

Semester 2 detroped / ginjal / urinalisis Harian

Analisis urin harian

Pada pukul 6 pagi, anak kencing, porsi ini tidak diperhitungkan. Kemudian, sepanjang hari, urin dikumpulkan dalam satu wadah, sampai tidur; anak tidur di malam hari, dan di pagi hari urin dikumpulkan dalam wadah lain, yang disegel dengan baik. Label bank: menunjukkan diagnosis, berat badan, usia anak, nama, volume air kencing setiap hari.

Dari tabung pertama untuk penelitian, ambil 100 ml. bank kedua memperhitungkan seluruh volume. Dari bagian (malam) ini menentukan kandungan amonia, semua indikator lainnya ditentukan dari bagian pertama.

TK (titratable acidity) = 20 - 40 mmol / l, hari.

NH4 = 30 - 60 mmol / l

ETK + NH4 = hingga 80 mmol / l

kehilangan protein - hingga 0,25 g / l

oksalat, anak-anak - 3,96 µmol / hari.

3-5 tahun - 8.88 micromol / hari.

6-7 tahun - 115 mmol / hari.

8-14 tahun - 138,0 micromol / hari.

dewasa, 158,6-356,9 umol / hari.

fosfat - 12-32 mmol / l - 3.4-8.5

asam urat garam (urat) - 3,6-7,8 mmol / l

(calciphylaxis - kemampuan urin untuk mempertahankan garam dalam keadaan terlarut)

Kemampuan pembentukan kristal Ca dan P: 1 atau lebih

Ca dan P kemampuan anti-kristal-pembentuk: hingga 1

(jika kemampuan anti-kristal Ca dan P> 1, ini berarti bahwa urin tidak dapat menyimpan garam dalam keadaan terlarut, kemampuan pembentukan batu meningkat)

TC (titratable acidity) - adalah ukuran bebas dan terkait dengan asam organik H + yang diekskresikan dalam urin. Pada tahap awal pyelonephritis kronik, terjadi peningkatan ekskresi amonium dan TC. Pada tahap selanjutnya pielonefritis kronik, penurunan amonium dan asidogenesis diamati. Perubahan serupa adalah karakteristik nefritis interstisial. Pengurangan ekskresi TK dan ammoniogenesis adalah tanda awal CRF tipe tubular, yang merupakan karakteristik pielonefritis.

Penurunan ekskresi amonium dalam memfungsikan nefron menunjukkan atrofi epitel tubulus distal, yang tercatat lebih sering pada pielonefritis kronik atau nefritis interstisial.

Ekskresi ion amonium dan hidrogen dilakukan di dalam tubulus distal dengan bantuan sistem enzim dan tergantung pada asam dasar organisme.

Aktivitas pembentukan kristal urin di urolitiasis oksalat

S.A. Golovanov, V.V. Ragi
FSI "Lembaga Penelitian Urologi Rosmedtechnologies", Moskow

Di antara faktor-faktor risiko untuk pengembangan urolitiasis, gangguan metabolisme termasuk salah satu tempat utama. Gangguan metabolisme lithogenic ini sudah dikenal dan peran mereka dalam pembentukan batu dan kekambuhan urolitiasis telah dipelajari dengan cukup rinci. Gangguan metabolisme ini termasuk ekskresi urin berlebihan seperti ion litogenik dan zat seperti kalsium, oksalat, urat, dan mengurangi ekskresi sitrat dan magnesium [1].

Penentuan parameter biokimia urin ini adalah dasar untuk menilai risiko mengembangkan urolitiasis atau kekambuhannya. Memang, baik pembentukan batu dan pertumbuhan lebih lanjut sangat tergantung pada rasio antara promotor (inisiator dan akselerator) dan inhibitor dari proses pembentukan kristal [2-4].

Telah diketahui bahwa jenis metabolik urolitiasis yang paling umum adalah kalsium oksalat urolitiasis. Pembentukan kristal kalsium oksalat berlangsung dalam beberapa tahap berturut-turut. Pengembangan urine jenuh dengan ion oksalat dan kalsium, nukleasi pusat kristalisasi (nukleasi), pertumbuhan kristal epitaxial (pertumbuhan berorientasi satu kristal pada permukaan yang lain, biasanya struktur yang sama) agregasi kristal, adhesi agregat pada permukaan sel epitel [5-8].

Paling sering, nefrolitiasis mengidentifikasi faktor risiko metabolik seperti hiperkalsiuria (36,7-60,9% kasus), hiperururia (23-35,8%), hipositemia (28-44,3%), hiperoksaluria (8,1- 32%) dan hypomagneuria (6,8-19%) [9-11].

Namun, dalam beberapa kasus, pada pasien dengan ICD, tidak mungkin untuk mengidentifikasi gangguan metabolik apa pun yang bersifat lithogenic. Proporsi pasien tersebut, menurut beberapa penulis, cukup signifikan, berkisar 11 hingga 36% [12-18]. Selain itu, cukup sering (hingga 40-50% kasus batu kalsium), hiperkalsiuria, sebagai salah satu faktor risiko utama untuk pembentukan batu, tidak terdeteksi [9, 5, 19].

Pengamatan klinis seperti itu mungkin terkait dengan keberadaan dalam urin dari kelompok khusus zat glikoprotein yang memiliki kemampuan untuk memodulasi pembentukan kristal dan batu. Makromolekul urin ini diekskresikan ke dalam urin oleh sel-sel epitel tubular dan mampu mempercepat atau menghambat proses nukleasi, pertumbuhan dan / atau agregasi kristal [20, 21]. Ini termasuk glikoprotein TammaHorsfall (uromucoid), glikosaminoglikan, uropontin, nefrocalcin, prothrombin F1 (fragrase prothrombin), bukinin (fragmen dari inter-alpha inhibitor (I-alpha-I) tripsin). Semua senyawa ini berasal dari ginjal, terbentuk di bagian naik atau turun dari lengkung Henle, diekskresikan ke dalam lumen tubulus dan sampai batas tertentu termasuk dalam matriks kristal kalsium oksalat kalsium oksalat dan kalsium fosfat [22-24].

Efek makromolekul pada proses pembentukan formasi batu kristaloid cukup kompleks dan saat ini sedang aktif dipelajari. Dalam beberapa kondisi, makromolekul memiliki efek penghambatan, sementara yang lain memiliki efek promoter. Sebagai contoh, glikoprotein Tamm-Horsfall pada individu yang sehat memiliki efek penghambatan pada nukleasi dan agregasi kristal kalsium oksalat. Pada pasien dengan urolitiasis oksalat, terutama dalam kombinasi dengan hyperoxaluria dan / atau hiperkalsiuria, protein ini mampu mengaktifkan kedua proses ini, serta proses adhesi mikrokristal pada epitel papillae dan kelopak [25,26].

Dengan demikian, inisiasi proses pembentukan kristal, dan pembentukan batu kemudian, tergantung pada keseimbangan tiga kekuatan penting yang bertanggung jawab atas pelestarian kondisi metastabil urin, promotor, inhibitor, dan makromolekul urin.

Dalam hal ini, ada kebutuhan untuk mengembangkan metode tambahan penelitian diagnostik, yang akan mengungkapkan ketidakseimbangan ini. Dalam makalah ini, pendekatan yang diusulkan yang memungkinkan seseorang untuk secara langsung memperkirakan dinamika dan fase utama pembentukan kristal dalam urin pasien dengan urolitiasis oksalat menggunakan sistem model.

MATERI DAN METODE

Aktivitas pembentukan kristal urin dipelajari pada 111 pasien (usia 23 hingga 67 tahun) dengan oxalate urolithiasis, yang pada 68 orang (39 pria dan 29 wanita) memiliki jalur non-relaps. Pada 43 pasien (27 pria dan 16 wanita), bentuk urolitiasis oksalat yang berulang terdeteksi.

Sebagai kontrol, parameter biokimia dari 86 orang yang secara praktis sehat (38 pria dan 48 wanita) berusia 21 hingga 62 tahun yang tidak memiliki penyakit urologi dipelajari.

Prinsip metode yang diusulkan adalah untuk mengukur intensitas hamburan cahaya dalam sistem model yang mengandung urin pasien yang diencerkan, di mana pembentukan kristal kalsium oksalat diinduksi.

Seluruh urin tidak digunakan di sebagian besar sistem eksperimental ini karena aktivitas penghambatannya yang tinggi [27]. Pengenceran urin diperlukan untuk mencapai ionisasi kalsium lengkap dan membawanya ke konsentrasi standar [27, 28]. Mengingat keadaan ini, dalam pekerjaan ini, kondisi pengukuran dipilih sedemikian rupa untuk mencapai konsentrasi awal yang sama dari total kalsium (4,0 mM / l) dan ionisasi hampir lengkap. Ini memungkinkan untuk membandingkan fitur pembentukan kristal pada pasien dengan yang sehat.

Studi aktivitas pembentukan kristal pada pasien dengan urolitiasis oksalat. Tingkat pembentukan kristal kalsium oksalat dievaluasi dengan metode asli yang dikembangkan di laboratorium. Pendaftaran dinamika penurunan konsentrasi ion kalsium dilakukan pada perangkat Microlyte 3 + 2 (Kone, Finlandia) ketika urin pasien dengan urolitiasis oksalat ditambahkan ke sistem model.

Untuk penelitian ini digunakan sebagian urin pagi. Semua pasien menjalani analisis klinis urin dengan mikroskop sedimen. Di hadapan tanda-tanda laboratorium peradangan, urin pasien dikeluarkan dari penelitian lebih lanjut.

Sebelum penelitian, urin diencerkan 5 kali dengan saline. Konsentrasi kalsium terionisasi (Ca2 +) dalam urin encer pasien disesuaikan menjadi 4 mM / L dengan larutan CaCl2 10%. Reaksi dimulai dengan menambahkan volume aliquot 2 mM larutan natrium oksalat dengan pengadukan konstan pada pengaduk magnet. Tingkat kejadian ion Ca 2+ dalam sistem dicatat setelah 10 detik, 5 menit, 10 menit. dan 30 mnt. setelah memulai pembentukan kristal. Ini memungkinkan untuk memperkirakan dinamika nukleasi homogen dalam larutan yang jenuh dengan ion kalsium dan oksalat.

Telah diketahui bahwa ada zona aktif pada permukaan kristal, karena pertumbuhan yang cepat dari massa kristal terjadi dalam larutan jenuh dengan ion yang sesuai [29]. Atas dasar ini, suspensi mikrokristal kalsium oksalat dicuci ditambahkan ke alikuot lain dari larutan model sebelum induksi pembentukan kristal (konsentrasi akhir 750 μg kristal / ml). Tingkat kejadian ion Ca 2+ dalam sistem dicatat pada interval waktu yang sama. Ini memungkinkan untuk mengkarakterisasi dinamika nukleasi heterogen dan pertumbuhan kristal.

Studi tentang aktivitas nukleasi, pertumbuhan dan agregasi kristal kalsium oksalat. Tingkat proses nukleasi, pertumbuhan kristal dan agregasi mereka ditentukan oleh metode turbidimetri [30] menggunakan metode yang dikembangkan sendiri.


Gambar 1. Ketergantungan perubahan hamburan cahaya pada tingkat pembentukan massa kristal dalam sistem model (studi dengan saline). OD 620 nm optical density pada 620 nm (unit standar). Cai adalah konsentrasi kalsium terionisasi (mM / L). Garis tren ditambahkan untuk kedua kurva.


Gambar 2. Dinamika perubahan hamburan cahaya selama induksi pembentukan kristal dalam sistem model pada individu yang sehat dan pasien dengan urolitiasis oksalat. Nilai densitas optik OD 620 nm pada panjang gelombang 620 nm. * P 50 mikron) hingga 3000-4250 / µl dan munculnya agregat besar lebih besar dari 100 mikron dalam jumlah 250-750 / µl.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dinamika pembentukan kristal pada pasien dengan urolitiasis oksalat berbeda dengan tingkat nukleasi awal yang lebih rendah dibandingkan dengan individu yang sehat (Gambar 2, bagian naik kurva). Pada saat yang sama, fase agregasi secara signifikan lebih menonjol dibandingkan dengan individu yang sehat (Gambar 2, bagian bawah kurva).

Dapat diasumsikan bahwa pada orang sehat ada semacam mekanisme perlindungan yang ditujukan untuk mengurangi konsentrasi penting kalsium dan oksalat karena "pembuangan" cepat kelebihan ion-ion ini ke dalam mikrokristal. Pada saat yang sama, mikrokristal yang terbentuk tidak rentan terhadap pertumbuhan dan agregasi yang nyata dan dapat dihilangkan dengan urin. Pada pasien, mekanisme pertahanan ini tampaknya terganggu. Dalam hubungan ini, kecenderungan diucapkan dari mikrokristal yang terbentuk untuk agregasi diamati.

Pergeseran yang sama dalam proses pembentukan kristal diamati ketika mempelajari laju pembentukan kristal, yang ditentukan oleh penurunan konsentrasi kalsium terionisasi (Ca 2+) dalam sistem setelah dimulainya pembentukan kristal (Gambar 3).

Studi dilakukan baik di bawah kondisi nukleasi homogen (tanpa menambahkan suspensi mikrokristal oksalat oksalat eksogen, jalur A), dan di bawah kondisi nukleasi heterogen (yaitu dengan penambahan mikrokristal kalsium oksalat ke dalam sistem, garis B). Dalam kasus terakhir, percepatan tambahan pembentukan kristal dicapai karena sifat katalitik dari permukaan kristal dari mikrokristal yang diperkenalkan. Dapat dilihat bahwa dalam kedua kasus, tingkat pembentukan kristal awal pada pasien lebih rendah daripada yang sehat.


Gambar 3. Dinamika penurunan konsentrasi Ca2 + dalam sistem model. Kurva untuk homogen (A) dan heterogen (B) inisiasi pembentukan kristal pada individu yang sehat dan pasien dengan xalate ^ aOx) urolitiasis. * Kata Kunci P:

Nefropati diplomatik pada anak-anak

Diplometabolic nephropathy (DN) adalah sekelompok penyakit dengan etiologi dan patogenesis yang berbeda, yang dicirikan oleh proses interstitial dengan kerusakan pada tubulus ginjal karena gangguan metabolisme. Dalam arti luas, apapun

Diplometabolic nephropathy (DN) adalah sekelompok penyakit dengan etiologi dan patogenesis yang berbeda, yang dicirikan oleh proses interstitial dengan kerusakan pada tubulus ginjal karena gangguan metabolisme. Dalam arti luas, setiap penyakit yang terkait dengan berbagai gangguan metabolisme yang mengarah pada perubahan keadaan fungsional ginjal atau perubahan struktural pada tingkat berbagai elemen nefron disebut sebagai DN [2, 3, 5].

Setiap DN ditandai oleh urin urin dengan zat-zat tertentu dan sindrom urin dalam bentuk kristaluria.

Dalam proses pembentukan kristal, tiga faktor utama memainkan peran: supersaturasi cairan kanalikuli di luar batas stabilitasnya, penurunan aktivitas inhibitor supersaturasi, dan pengendali pengendapan [5, 6].

Pembentukan kristal membutuhkan kehadiran pasangan ion - anion dan kation (misalnya, ion kalsium dan ion oksalat). Kekenyangan urin dengan berbagai jenis ion pada akhirnya menyebabkan pengendapan mereka dalam bentuk kristal dan pertumbuhan berikutnya. Peran penting dalam hal ini dimainkan oleh dehidrasi urin, yang memerlukan peningkatan konsentrasi ion dalam urin, bahkan dengan produksi normal mereka.

Selain tingkat saturasi, kelarutan ion dipengaruhi oleh kekuatan ionik, kemampuan untuk kompleks, laju aliran dan pH urin. Aktivator penting pembentukan kristal adalah infeksi pada sistem kemih, terutama mikroorganisme yang menghasilkan urease dan mampu memecah urea.

Crystalluria yang persisten dapat menyebabkan pengendapan kristal di jaringan ginjal dan perkembangan peradangan tubulo-interstitial aseptik, serta adhesi mereka, yang berfungsi sebagai dasar untuk pembentukan batu dan pengembangan urolitiasis [3, 5, 6].

Tergantung pada penyebab perkembangan, MD primer dan sekunder terisolasi. DN primer adalah penyakit keturunan, ditandai dengan progresif saja, perkembangan awal urolitiasis dan gagal ginjal kronis.

Sekunder DN adalah sindrom tubular sekunder, jika tidak disebut sebagai gangguan dysmetabolic dengan crystalluria, yang mungkin diwariskan secara polygenik atau multifaktorial. DN Sekunder dapat dikaitkan dengan peningkatan asupan zat-zat tertentu dalam tubuh, gangguan metabolisme karena kerusakan pada organ dan sistem lain (misalnya, saluran pencernaan), terapi obat, ketidakstabilan cytomembranes tubulus, dll. [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Istilah "nefropati dysmetabolic" dan "crystalluria" tidak sama. Crystalluria adalah varian dari sindrom urin, di mana kristal dari berbagai garam dideteksi dalam urin. Paling sering crystalluria bersifat sementara dan terdeteksi pada latar belakang infeksi virus pernapasan akut dan penyakit lainnya, hilang setelah penghentian penyakit yang mendasarinya. DN melibatkan perkembangan lesi dari alat tubular dan tidak selalu (atau setidaknya tidak secara permanen) disertai dengan crystalluria.

Sebagian besar crystalluria dan DN terkait dengan kalsium (dari 70 hingga 90%), sekitar 85-90% diantaranya adalah oksalat (dalam bentuk kalsium oksalat), sisanya adalah fosfat (kalsium fosfat - 3-10%) atau dicampur - oksalat (fosfat) urat. Urat crystalluria dan lithiasis menyumbang sekitar 5% kasus, cystine - hingga 3%.

Dalam 5-15% triplephosphates terungkap - kristal fosfat yang mengandung ion amonium, magnesium dan kalsium [5, 6].

Menurut Departemen Nephrology of the Russian Children's Clinical Hospital pada 2004, di antara anak-anak dengan DN 68-71% adalah pasien dengan oxaluria, sekitar 15% dengan oxaluria dan phosphaturia, sekitar 9% dengan fosfaturia, dan sekitar 5% dengan cystinuria sekunder. Tidak ada kasus uraturia yang diidentifikasi.

Gangguan metabolik primer cukup langka, jadi kami mempertimbangkan DN terutama sekunder.

Gangguan pertukaran oksalat

Kristal oksalat kalsium adalah yang paling umum pada anak-anak. Patogenesisnya mungkin terkait dengan gangguan metabolisme kalsium dan metabolisme oksalat. Pada kebanyakan pasien dengan crystalluria oksalat-kalsium, tidak ditemukan gangguan metabolisme oksalat atau peningkatan eksresi dengan urin terdeteksi, tetapi hiperkalsiuria terjadi. Kristal kalsium oksalat juga dapat terbentuk pada kadar normal kalsium dalam urin karena peningkatan kandungan oksalat.

Oksalat memasuki tubuh secara eksogen dengan makanan atau terbentuk secara endogen. Oksalat benar-benar disaring di glomeruli, kemudian diserap dan disekresi di tubulus. Bahkan dengan peningkatan kecil dalam jumlah oksalat dalam urin, karena kekuatan ioniknya yang tinggi, kemungkinan pengendapan kristal kalsium oksalat tinggi [5, 6].

Penyebab hyperoxaluria (D. Freytag, K. Hruska, 1987) adalah sebagai berikut [6]:

  • Peningkatan penyerapan oksalat (peningkatan asupan dengan makanan; penyakit radang usus - penyakit Crohn, kolitis ulseratif; anastomosis usus).
  • Meningkatnya produksi endogen (asam askorbat - vitamin C; defisiensi pyridoxine - vitamin B6; ethylene glycol, primary hyperoxaluria - oxalosis).

DN dengan crystalluria oksalat-kalsium (oxalate nephropathy) adalah penyakit polyetiologic, yang didasarkan pada pelanggaran stabilitas cytomembranes ginjal, baik herediter dan sporadis. Menurut berbagai penulis, pangsa faktor genetik dalam pengembangan nefropati oksalat adalah hingga 70-75%. Selain genetik, faktor lingkungan memainkan peran besar: nutrisi, stres, stres lingkungan, dll.

Ketidakstabilan cytomembranes ginjal akibat meningkatnya aktivitas peroksidasi lipid menyebabkan metabolisme dipercepat dari membran fosfolipid dan pelepasan komponen dari membran lipid - phosphatidylethanolamine, dan phosphatidylserine, oksidasi atau reamination oksidatif glisin, serin, etanolamin, alanin, prolin, salah satu produk akhir yang oksalat. Ketahanan lapisan fosfolipid sitomembran dapat menyebabkan calciphylaxis - pelanggaran homeostasis kalsium intraseluler, yang menyebabkan kalsifikasi abnormal [2, 3, 7, 11].

Asam askorbat juga merupakan prekursor untuk pembentukan oksalat, tetapi jumlah oksalat yang terbentuk dari asam askorbat tidak signifikan dan hanya berpengaruh jika ada gangguan pada pertukaran oksalat [5].

Manifestasi pertama dari penyakit ini dapat berkembang pada usia berapapun, bahkan pada periode neonatal. Paling sering, mereka terdeteksi dalam 5-7 tahun dalam bentuk sindrom urin dengan kristal kalsium oksalat dan / atau fosfat-kalsium, hematuria dengan berbagai tingkat keparahan, proteinuria kecil dan / atau karakter abakterial leukosituria. Kemampuan anti-kristal pembentuk urin berkurang, fosfolipiduria dan peningkatan aktivitas fosfolipase urin ditentukan. Hipertensi karakteristik.

Secara morfologis, penghancuran permukaan apikal dari epitel tubulus ginjal, infiltrasi limfohistiocytic interstitium dideteksi.

Kristal kalsium oksalat ditemukan di lumen tubulus dan interstitium. Dengan perkembangan penyakit ini diamati fenomena sklerosis, keterlibatan glomerulus.

Perkembangan keseluruhan anak-anak dengan nefropati oksalat, sebagai suatu peraturan, tidak menderita; mereka dicirikan oleh alergi, obesitas, dystonia vegetatif-vaskular dengan kecenderungan hipotensi, labilitas pulsa, dan sakit kepala. Penyakit ini diperparah selama pubertas pada usia 10-14 tahun, yang tampaknya karena ketidakseimbangan regulasi neurohumoral dan stres kronis, di mana kondisi aktivitas proses peroksidasi lipid cytomembrane meningkat. Perkembangan nefropati oksalat dapat mengarah pada pembentukan urolitiasis (ICD), perkembangan tubulointerstitial nephritis (TIN) atau pielonefritis selama pelapisan infeksi bakteri.

Crystalluria fosfat

Fosfaturia primer atau benar ditemukan pada penyakit yang berhubungan dengan gangguan fosfor dan metabolisme kalsium. Penyebab utama dari fosfaturia sekunder adalah infeksi kronis pada sistem saluran kencing. Dalam hal ini, mikroorganisme dengan aktivitas urease sangat penting. Urease terurai urea dengan alkalin urin, yang mengarah ke jenuh urin dengan magnesium dan amonium fosfat (struvite). Kombinasi struvite dengan appatite karbonat dalam berbagai jumlah mengarah pada pembentukan kristal tripelphosphate.

Phosphaturia juga dapat berkembang sebagai akibat dari gangguan metabolisme kalsium di hypercalciuria, sedangkan kristal terutama kalsium fosfat. Sering kristal kalsium fosfat menyertai oksalat-kalsium, tetapi kurang menonjol [5, 6].

Gangguan metabolisme asam urat

Asam urat (urat) adalah produk akhir metabolisme purin. Akibatnya, jumlah asam urat yang dihasilkan ditentukan oleh jumlah purin yang diberi makan, produksi endogen dan intensitas transisi mereka ke asam urat. Sebagian besar basis purin bebas digunakan untuk resintesis nukleotida purin.

Pada siang hari, 570–1000 mg asam urat terbentuk di dalam tubuh, sepertiga dari jumlah yang disekresikan ke dalam usus dan dihancurkan di sana oleh bakteri. Sisa dua pertiga disaring dalam glomerulus sebagai garam monosodium, sebagian besar diserap kembali dan hanya 6–12% dari jumlah yang disaring diekskresikan.

PH urin, ekskresi asam urat harian dan volume urin mempengaruhi kristalisasi asam urat. Asam urat ada dalam bentuk disosiasi (oxyform) dan undissociated (oxoform). Oxoform tidak larut dengan baik (60–120 mg / l), sedangkan oxyform larut dengan baik (1580 mg / l pada pH = 7,0). Pada nilai pH asam urin, asam urat dalam oxoform, dengan peningkatan pH, kelarutan asam urat meningkat secara dramatis (karena pH berubah dari 5 menjadi 6, konsentrasi bentuk yang tidak terdisosiasi menurun 6 kali lipat). Pada malam hari (saat tidur), ekskresi urat meningkat, jumlah urin menurun, dan juga tidak ada alkalinisasi urin, yang memperburuk risiko pengendapan kristal urat [5, 6].

Nefropati urat primer karena gangguan herediter metabolisme asam urat. Sekunder terjadi sebagai komplikasi dari penyakit lain (eritremii, multiple myeloma, anemia hemolitik kronis dan al.), Ini merupakan konsekuensi dari penggunaan obat-obatan tertentu (diuretik thiazide, sitostatika, salisilat, siklosporin A et al.) Atau disfungsi tubulus ginjal dan sifat fisiko-kimia urine (pielonefritis, TIN et al.) [1, 2, 3, 10].

Pada pasien dengan nefropati urat, defek eksresi ginjal amonium terdeteksi, menyebabkan ekskresi asam titrasi berlebihan dan penurunan pH urin. Penyebab ekskresi urin yang terus-menerus bersifat asam dapat berupa penyakit pada saluran pencernaan, disertai dengan diare, karena dehidrasi dan / atau hilangnya bikarbonat, serta ileostomy, pengasaman yang diinduksi obat.

Kristal urat natrium disimpan terutama di daerah loop Henle, di mana konsentrasi tertinggi natrium diamati; Obstruksi duktus pengumpul dengan hipotrofi berikutnya dan atrofi tubulus proksimal, nekrosis sekunder dan fibrosis cepat muncul. Dalam interstitium, fibrosis dan karakteristik infiltrasi limfohistiocytic dari TIN diamati. Secara bertahap terpengaruh glomeruli - dari hyalinosis parsial hingga lengkap. Semua ini mengarah pada perkembangan sklerosis dan mengurangi fungsi ginjal [3, 5, 10].

Tanda-tanda pertama dari penyakit ini dapat dideteksi pada usia dini, meskipun dalam banyak kasus ada proses laten yang panjang. Sindrom urin ditandai dengan kristal urat, proteinuria kecil, dan hematuria dengan tingkat keparahan bervariasi. Di hadapan sejumlah besar urin urata menjadi berwarna bata. Dengan perkembangan peradangan abacterial di tubulointerstitii, leukocyturia abacterial muncul, yang, dalam kasus infeksi, menjadi bakteri. Pembentukan batu urat atau campuran dengan dimasukkannya oksalat dan fosfat adalah mungkin.

Dalam silsilah pasien dengan hyperuturia, patologi vaskular, spondylosis, arthropathy, diabetes mellitus, nefropati, ICD, obesitas, asam urat didefinisikan.

Gangguan metabolisme sistin

Cystine adalah produk metabolisme metionin dan merupakan asam amino terlarut yang ditemukan di alam. Ambang batas untuk kelarutan sistin pada pH = 7,0 tidak lebih dari 400 mg / l, kelebihan konsentrasi ini dalam larutan menyebabkan pengendapan kristal sistin. Kristal sistin memiliki bentuk hexahedron yang khas. Kondisi kedua untuk pengendapan kristal sistin adalah reaksi asam urin [4, 5, 6, 9].

Ada dua alasan utama untuk peningkatan konsentrasi sistin dalam urin: akumulasi sistin yang berlebihan dalam sel-sel ginjal dan gangguan pengambilan kembali cystine di tubulus ginjal.

Akumulasi sistin dalam sel terjadi sebagai akibat dari cacat genetik enzim lisosom sistin reduktase, yang mengembalikan sistin ke sistein. Gangguan metabolik ini sistemik dan disebut cystinosis. Akumulasi intraselular dan ekstraseluler kristal sistin terdeteksi tidak hanya di tubulus dan interstitium ginjal, tetapi juga di hati, limpa, kelenjar getah bening, sumsum tulang, sel darah perifer, jaringan saraf dan otot, dan organ lainnya [9].

Pelanggaran reabsorpsi cystine di tubulus ginjal diamati pada cystinuria karena cacat yang ditentukan secara genetik dalam transportasi membran untuk cystine, arginine, lysine dan ornithine. Hiperexcretion dari lisin, arginin dan ornitin tidak memainkan peran khusus dalam perkembangan crystalluria, nefrolitiasis dan gangguan fungsi ginjal [2, 4, 5].

Namun, kristal sistin paling sering terdeteksi pada nefropati dengan lesi primer dari aparat tubular ginjal (pielonefritis, TIN), dan sistinuria seperti itu sekunder. Jika kristal oksalat, urat, fosfat dapat muncul sesekali dan dengan fluktuasi yang berbeda dalam diet, kehadiran sistin dalam urin selalu merupakan tanda patologi.

Secara morfologis, kristal sistin dengan bentuk heksagonal yang khas ditemukan di parenkim ginjal, sering kali mereka dinyatakan sebagai gugusan kristal persegi panjang atau bahkan amorf. Kristal-kristal dideteksi dalam lumen tubulus proksimal dan menutupnya. Di interstitium, infiltrasi limfohistiocytic ditentukan. Seiring dengan kemajuan TIN, fibrosis berkembang. Tanda-tanda nefrolitiasis ditentukan, dan pada saat infeksi, pielonefritis terdeteksi.

Pendekatan umum untuk diagnosis DN pada anak-anak

Hanya penilaian komprehensif tentang gaya hidup, pola makan, faktor lingkungan, riwayat keluarga, dan hasil laboratorium serta metode penelitian instrumental yang memungkinkan diagnosis DN.

Laboratorium dan diagnostik instrumental dari DN didasarkan pada deteksi kristaluria dalam analisis urin umum, meningkatkan konsentrasi garam tertentu dalam studi biokimia urin, studi kemampuan anti-kristal urin (AKOSM), melakukan tes untuk calciphylaxis dan peroksida dalam urin, USG ginjal.

Deteksi kristal garam hanya dalam tes urin umum bukan merupakan dasar untuk membuat diagnosis DN. Perlu diingat bahwa crystalluria pada anak-anak sering bersifat sementara dan tidak terkait dengan patologi pertukaran dan ketidakstabilan cytomembran ginjal.

Untuk mengkonfirmasi diagnosis DN dalam mendeteksi kristaluria dalam analisis umum urin, studi biokimia urin dilakukan, di mana perhatian harus diberikan pada konsentrasi garam (oksalat, asam urat, kalsium, fosfor, dll.) Dan indikator fungsi tubulus (glukosa, titrasi keasaman, amonia, pH, dll), yang memungkinkan tidak hanya untuk mengidentifikasi tingkat peningkatan ekskresi zat tertentu, tetapi juga untuk menilai kondisi pembentukan kristal, tingkat keterlibatan aparat tubular dalam proses patologis.

Peningkatan ekskresi garam, menurut studi biokimia urin dengan tes urin umum normal dan tidak adanya perubahan selama ultrasound ginjal, juga tidak dapat sepenuhnya menunjukkan adanya DN pada anak, tetapi memungkinkan Anda untuk membuat diagnosis, misalnya, hyperoxaluria, hyperururia, dll.

Jika DNA dicurigai, tidak adanya crystalluria dan peningkatan ekskresi garam dengan urin pada anak saat ini tidak memungkinkan untuk sepenuhnya menghilangkan diagnosis ini. Indikator normal dalam analisis biokimia umum dan biokimia mungkin disebabkan, misalnya, untuk diet yang benar dan cara hidup anak selama periode tertentu, sementara prasyarat untuk ini atau gangguan metabolisme lainnya tetap ada. Pada saat yang sama, bahkan indikator konsentrasi garam yang normal dalam analisis biokimia urin dapat menjadi "ambang" dari sudut kelarutan untuk anak yang diberikan; atau kecenderungan pembentukan kristal mungkin karena tidak adanya atau pengurangan inhibitor pembentukan kristal.

Oleh karena itu, penting untuk menentukan kemampuan urin untuk melarutkan berbagai garam. Untuk tujuan ini, analisis dilakukan pada AKOSM untuk kalsium oksalat, kalsium fosfat dan tripel fosfat, yang paling sering terjadi pada kristaluria pada anak-anak. Dalam urin normal, kemampuan untuk melarutkan garam-garam ini dan mencegah pembentukan kristal dipertahankan karena adanya inhibitor pembentukan kristal dan tidak adanya atau aktivitas aktivator pembentukan kristal yang rendah. AKOSM dengan DN dikurangi menjadi berbagai derajat dengan meningkatkan konsentrasi garam-garam ini dalam bentuk terlarut dan / atau mengganggu keseimbangan inhibitor dan aktivator.

Tes calciphylaxis mengungkapkan adanya gangguan di homeostasis kalsium seluler, yang mengarah ke kalsifikasi patologis sel dan jaringan. Uji peroksida dalam urin mencerminkan aktivitas proses peroksidasi lipid cytomembrane [5, 7].

Perubahan terdeteksi oleh USG ginjal, sebagai suatu peraturan, tidak terlalu spesifik. Adalah mungkin untuk mendeteksi microlith di ginjal atau inklusi yang menghasilkan "jalur" echo-negatif, yang dapat berfungsi sebagai indikasi untuk pemeriksaan x-ray.

Tahap diagnostik dari beberapa NAM disajikan dalam tabel 2 (lihat rubrik “Under glass”).

Prinsip dasar terapi DN

Perawatan dari setiap nam dapat direduksi menjadi empat prinsip dasar:

  • normalisasi gaya hidup;
  • rezim minum yang benar;
  • diet;
  • metode terapi spesifik.

Normalisasi gaya hidup, kesehatan fisik dan mental adalah kondisi penting untuk mencapai efek positif dalam pengobatan NAM. Diucapkan dan berkepanjangan pelanggaran komponen ini pada akhirnya diwujudkan dalam kelainan mikrosirkulasi, yang mengarah ke hipoksia, dan / atau efek merusak langsung pada sel. Semua ini mengaktifkan dan / atau memperburuk gangguan metabolisme sel, intensitas peroksidasi lipid membran, ketidakstabilan mereka, dll.

Penerimaan sejumlah besar cairan adalah cara universal untuk mengobati DN apa pun, karena membantu mengurangi konsentrasi zat larut dalam urin. Yang juga penting adalah waktu asupan cairan, terutama selama periode konsentrasi harian maksimum urin, yaitu saat tidur. Oleh karena itu, salah satu tujuan pengobatan adalah nocturia, yang dicapai dengan mengambil cairan sebelum tidur. Preferensi harus diberikan pada air biasa atau air mineral, karena asupan cairan jangka panjang, misalnya, pengasaman urin atau mengandung karbohidrat, dapat menyebabkan peningkatan ekskresi kalsium [6].

Diet dapat secara signifikan mengurangi beban metabolik pada alat tubular.

Terapi spesifik harus ditujukan untuk mencegah pembentukan kristal, ekskresi garam, normalisasi proses metabolisme dan energi. Karena dalam banyak kasus, membranopathy pada anak-anak adalah salah satu kaitan dalam patogenesis DN, harus diingat tentang antioksidan dan terapi penstabil membran.

Ketika mengobati pasien dengan nefropati oksalat, diet kubis kentang diresepkan, yang mengurangi asupan oksalat dari makanan dan beban pada alat tubular. Hal ini diperlukan untuk mengecualikan hidangan daging ekstraktif yang kaya dengan sorrel oksalat, bayam, cranberry, bit, wortel, coklat, coklat, dll. Aprikot kering, plum, pir memiliki efek "alkalizing".

Dari air mineral, seperti Slavyanovskaya dan Smirnovskaya, 3-5 ml / kg / hari digunakan dalam 3 dosis dalam waktu 1 bulan, 2-3 kali setahun.

Terapi obat termasuk obat-obat membranotropik dan antioksidan [3, 5, 7]. Perawatan harus panjang.

Pyridoxine (vitamin B6) diresepkan dengan dosis 1-3 mg / kg / hari (hingga 400 mg / hari) selama 1 bulan setiap tiga bulan. Vitamin B6 memiliki efek stabilisasi membran karena partisipasi dalam metabolisme lemak sebagai antioksidan dan metabolisme asam amino. Juga disarankan untuk memberikan obat MagneB6 pada tingkat 5–10 mg / kg / hari dalam satu kursus selama 2 bulan 3 kali setahun.

Vitamin A, yang tertanam dalam lapisan bilipid dan menormalkan interaksi protein dan lipid membran, memiliki efek stabilisasi membran. Dosis harian vitamin A 1000 IU per tahun kehidupan anak, tentu saja - 1 bulan kuartalan.

Tokoferol asetat (vitamin E) adalah antioksidan kuat yang masuk ke dalam tubuh dari luar dan diproduksi secara endogen. Harus diingat bahwa pengenalan vitamin E eksogen dapat menghambat produksi endogennya dengan mekanisme umpan balik negatif. Vitamin E memperkuat ikatan protein-lipid membran sel, berpartisipasi dalam proses penerimaan elektron selama reaksi radikal bebas pada membran. Ini diresepkan dengan vitamin A dalam dosis 1-1,5 mg / kg berat badan per hari.

Sebagai stabilisator membran, dimephosphone dan xyphon digunakan. Dimephosphone mengembalikan hubungan antara oksidasi dan fosforilasi dalam respirasi sel, disosiasi yang diamati dengan ketidakstabilan membran mitokondria, mengganggu proses kaskade peroksidasi lipid. Ini diterapkan dalam dosis 1 ml larutan 15% untuk setiap 5 kg berat badan, 3 dosis per hari. Kursus - 1 bulan, 3 kali setahun.

Ksipifon adalah agen kompleks yang memfasilitasi masuknya kalsium dalam mitokondria dan mencegah pengendapan garam tak larutnya. Diresepkan dalam dosis 10 mg / kg / hari larutan 2% dalam 3 dosis. Kursus - 1 bulan, 2 kali setahun.

Efisiensi tinggi cystone ditunjukkan, terutama selama crystalluria. Cyston diresepkan dalam dosis 1-2 tablet 2-3 kali sehari dalam jangka waktu 3 hingga 6 bulan.

Selain itu, magnesium oksida diresepkan, terutama dengan hyperoxaluria primer, dengan dosis 0,15-0,2 g / hari. Pada hiperoksaluria primer, harus diingat bahwa terapi apa pun bersifat paliatif. Pengobatan radikal untuk oksalosis adalah transplantasi hati, yang menghilangkan defek dengan tidak adanya transferase alanin-glioksilat dan mengembalikan metabolisme oksalat normal.

Ketika mengobati nefropati urat, diet menyediakan untuk penghapusan produk yang kaya akan basa purin (hati, ginjal, kaldu daging, kacang polong, kacang, kacang, coklat, dll.). Keuntungan harus diberikan pada produk-produk dari produk susu dan sayuran. Kondisi penting untuk terapi yang berhasil adalah asupan cairan yang cukup - dari 1 hingga 2 liter per hari. Preferensi harus diberikan kepada perairan yang lemah basa dan berkadar mineral rendah, rumput decoctions (ekor kuda, dill, daun birch, daun lingonberry, semanggi, cengkeh, dll), kaldu oat. Untuk menjaga pH urin dalam kisaran 6,2-6,6, campuran sitrat dapat digunakan (uralit-U, blamaren, magurit, solimok, dll), yang memiliki kapasitas buffer yang signifikan [3, 4, 5, 8, 10].

Pada hyperuricemia, penting untuk mengurangi konsentrasi asam urat menjadi 6 mg / 100 ml atau kurang. Untuk melakukan ini, gunakan alat yang mengurangi sintesis asam urat - inhibitor xanthine oxidase. Penggunaan allopurinol pada pediatri terbatas karena kemungkinan komplikasi - hepatitis, nekrosis epidermal, alopecia, leukoin dan trombositopenia, peningkatan kadar xantina dalam darah. Di bawah kontrol yang ketat, allopurinol diresepkan dalam dosis 0,2-0,3 g / hari dalam 2-3 dosis selama 2-3 minggu, maka dosisnya dikurangi. Durasi kursus umum - hingga 6 bulan. Nicotinamide adalah inhibitor yang lebih lemah dari aktivitas xanthine oxidase daripada allopurinol, tetapi lebih baik ditoleransi; ditunjuk dalam dosis 0,005-0,025 g 2-3 kali sehari selama 1-2 bulan dengan program berulang. Colchicine mengurangi transportasi basis purin dan nilai tukar mereka. Diresepkan dalam dosis 0,5-2 mg / hari untuk jangka waktu 18 bulan hingga beberapa tahun.

Asam orotic, ciston, etamide, cystenal, phytolysin, dan lainnya memiliki efek urikozuric, tablet potassium orotate diresepkan dengan dosis 10 mg / kg per hari dalam 2-3 dosis selama 1 bulan. Benzbromarone, yang digunakan 50-100 mg / hari 2-3 kali dalam kombinasi dengan saluretik dan natrium sitrat [3, 4, 5, 8], juga memiliki efek uricosuric dan uricostatic.

Sebagai agen membranotropic menggunakan ksipifon dan vitamin B6.

Perawatan dengan kristal fosfat harus ditujukan untuk mengasamkan urin (air mineral: narzan, arsni, dzau-suar, dll.; Obat-obatan: cystenal, asam askorbat, metionin). Diet yang dibatasi untuk makanan yang kaya fosfor (keju, hati, caviar, ayam, kacang-kacangan, cokelat, dll.) Diresepkan. Dengan ekskresi kalsium fosfat yang diucapkan, perlu untuk mengurangi penyerapan fosfor dan kalsium dalam usus (misalnya, dengan pemberian Almagel). Komponen penting dari perawatan di hadapan triplephosphate adalah terapi antibakteri dan rehabilitasi infeksi kronis pada sistem kemih [5, 8].

Pengobatan cystinosis dan cystinuria termasuk diet, rejimen cairan tinggi dan terapi obat yang ditujukan untuk alkalinisasi urin dan meningkatkan kelarutan sistin [4, 5, 6, 8, 9].

Tujuan terapi diet adalah untuk mencegah asupan berlebihan dari prekursor cystine, metionin dan asam yang mengandung sulfur lainnya ke dalam tubuh anak. Untuk melakukan ini, produk yang kaya akan asam amino yang mengandung metionin dan sulfur, seperti keju cottage, ikan, telur, daging, dll., Juga dikeluarkan (atau sangat terbatas) dari diet anak. Asupan metionin selama tindakan diet tersebut berkurang menjadi 0,7 g / hari. Karena metionin diperlukan untuk pertumbuhan tubuh anak untuk proses plastik, penggunaan jangka panjang dari diet ketat tidak mungkin, oleh karena itu setelah 4 minggu dari awal terapi diet, diet anak berkembang dan mendekati yang biasa, tetapi ditandai dengan pengecualian ikan, keju cottage dan telur.

Jumlah cairan yang dikonsumsi oleh anak harus setidaknya 2 liter / hari, sangat penting untuk mengambil cairan pada waktu tidur. Untuk alkalinisasi urin digunakan campuran sitrat, larutan natrium bikarbonat, blamaren, air mineral alkali. Ini memungkinkan Anda untuk mencapai peningkatan pH urin menjadi 7,5-8,0. Carbo-anhydrase inhibitors (diacarb) dan hypothiazide juga akan berkontribusi pada penurunan konsentrasi cystine dan peningkatan pH urin.

Untuk meningkatkan kelarutan sistin dan mencegah kristalisasi, penicillamine diberikan untuk mengaktifkan enzim yang tergantung tiol. Penicillamine memiliki beberapa toksisitas dan efek antimetabolik pada piridoksin, oleh karena itu pada awal terapi dosis rendah obat yang diresepkan - 10 mg / kg / hari dalam 4-5 dosis, maka dosis meningkat selama seminggu sampai 30 mg / kg / hari, dan untuk sistinosis - 50 mg / kg / hari. Perawatan penicillamine harus dilakukan di bawah kendali sistin dalam leukosit dan / atau tes cyanidnitprusside (tes untuk sistin dalam urin, di mana konsentrasi sistin harus mencapai 150-200 mg / l). Ketika indikator ini tercapai, dosis penicillamine dikurangi menjadi 10-12 mg / kg / hari. Perawatan penicillamine dilakukan untuk waktu yang lama, selama bertahun-tahun. Karena penicillamine menginaktivasi piridoksin, vitamin B6 (piridoksin) secara bersamaan diberikan dengan dosis 1-3 mg / kg / hari selama 2-3 bulan dengan program berulang. Untuk menstabilkan membran tubulus ginjal, vitamin A (6.600 IU / hari) dan vitamin E (tokoferol, 1 tetes selama 1 tahun hidup dari solusi 5% per hari) diresepkan selama 4-5 minggu dengan program berulang. Ada bukti efek positif menggunakan rekan yang kurang beracun, cuprenil, dalam dosis yang dikurangi dalam kombinasi dengan xydiphone dan stabilisator membran lainnya, bukan penicillamine [4, 5].

Terapi antibakteri diindikasikan untuk penambahan infeksi.

Ketika cystinosis berhasil digunakan transplantasi ginjal, yang dilakukan sebelum perkembangan tahap akhir dari gagal ginjal kronis (CRF). Transplantasi ginjal secara signifikan dapat meningkatkan harapan hidup pasien - hingga 15-19 tahun, bagaimanapun, pengendapan kristal sistin juga diamati dalam transplantasi dengan lesi dominan interstitium dan mesangium, yang akhirnya mengarah pada pengembangan fibrosis interstisial dan sklerosis pada ginjal yang ditransplantasi dan CRF.

Prognosis untuk nam sekunder umumnya menguntungkan. Dalam kebanyakan kasus, dengan rejimen yang tepat, diet, dan terapi obat, adalah mungkin untuk mencapai normalisasi stabil dari parameter yang sesuai dalam urin. Dengan tidak adanya perawatan atau kegagalannya, hasil paling alami dari DN adalah ICD dan TIN.

Komplikasi DN yang paling sering terjadi adalah berkembangnya infeksi pada sistem urin, terutama pielonefritis. Di antara 126 anak-anak dengan NAM yang diamati di Departemen Nefrologi Rumah Sakit Anak Rusia di tahun 2004, 66 NAM dikombinasikan dengan pielonefritis. Namun, perlu dicatat bahwa dalam pendeteksian DN pada latar belakang pielonefritis tidak mungkin untuk menetapkan bahwa DN adalah primer atau sekunder untuk pielonefritis. Semua kasus cystinuria hanya dideteksi pada pasien dengan pielonefritis.

Pengamatan dinamis anak-anak dengan NAM dilakukan oleh nephrologist. Dengan pengembangan TIN, ICD atau CKD pada latar belakang DN, pengamatan berlanjut sampai anak dipindahkan ke klinik dewasa. Selama pembentukan komplikasi infeksi dan inflamasi ginjal, anak diamati seperti pada pielonefritis sekunder.

Dispenser pengamatan anak-anak dengan NAM (menurut M.V. Erman, 1997; dengan perubahan) [8] mengemukakan hal-hal berikut.

  • dokter anak - 1 kali dalam 2-3 bulan;
  • nephrologist - 1 kali dalam 3-6 bulan;
  • dokter gigi - setahun sekali;
  • otolaryngologist - setahun sekali.

Perhatian khusus diberikan pada kondisi umum, tekanan darah, sindrom kemih (crystalluria, leukocyturia, erythrocyturia, proteinuria). Metode pemeriksaan tambahan: tes urin 1 kali dalam 1-2 bulan; tes kuantitatif (menurut Nechiporenko atau Addis - Kakovsky) - setiap 3-6 bulan sekali; pemeriksaan biokimia urin dan AKOSM - 1 kali dalam 3 bulan; Tes Zimnitsky - setahun sekali; Ultrasound ginjal, kandung kemih - 1 kali dalam 6–12 bulan.

Cara utama pemulihan:

  • mode;
  • diet;
  • stabilisasi membran dan terapi antioksidan;
  • rehabilitasi di sanatorium setempat;
  • pengolahan air mineral di resort.

Kriteria untuk efektivitas pemeriksaan klinis:

  • kurangnya crystalluria;
  • tidak ada perubahan dalam pemeriksaan biokimia urin dan AKOSM;
  • tidak ada perubahan dengan ultrasound atau dinamika positif mereka;
  • tidak ada eksaserbasi pielonefritis.
Sastra
  1. Veltishchev Yu.V., Ignatova M. S. Penyakit Turun dan Bawaan Ginjal dan Saluran Kemih // Pathologi Manusia Herediter / Ed. Yu V. Veltishcheva, N. P. Bochkova. M., 1992. T. 2. S. 3-71.
  2. Veltishchev Yu.V., Yuriev E.A. Nefropati Dismetabolik // Pediatric Nephrology / Ed. M. S. Ignatova, Yu V. Veltischeva. L.: Medicine, 1989. hal 276-292.
  3. Vozianov A.F., Maydannik V.G., Bidnyi V.G., Bagdasarova I.V. Dasar-dasar nefrologi masa kanak-kanak. Kiev: Buku plus, 2002. hal 214-225.
  4. Ignatov M. S. Keturunan dan Nefropati Kongenital // Nefrologi / Ed. I. Ye. Tareeva. M: Obat. Pp. 337-371.
  5. Malkoch A.V. Nefropati dan urolitiasis Nefrolat / Nefrologi masa kanak-kanak: Panduan praktis untuk penyakit anak-anak. M.: Medpraktika, 2005. T. 6. S. 472-516.
  6. Freytag D., Khrustka K. Patofisiologi Nefrolitiasis // Ginjal dan Homeostasis dalam Kesehatan dan Patologi / Ed. S. Clara: Trans. dari bahasa inggris M., 1987. hal. 390-419.
  7. Kharina E. A., Aksenova ME, Panjang V. V. Pengobatan nefropati sporadis dan ramah lingkungan dengan kristalisasi oksalat kalsium pada anak-anak // Nefrologi: Panduan untuk farmakoterapi pada pediatri dan bedah pediatri M: Medprektika. M., 2000. hal 276-292.
  8. Erman M. V. Urolithiasis // Nefrologi masa kanak-kanak dalam diagram dan tabel. SPb.: Literatur khusus, 1997. hal 319-340.
  9. Broyer M. Cystinosis // Paris, Elsevier. 1999; 120.
  10. Cameron J.S., Moro F., Simmonds H.A. Gout, asam urat, dan metabolisme kotoran di nefrologi pediatrik // Pediatr. Nephrol. 1993; 7: 105-118.
  11. Manz F., Kehrtc R. et al. Ekskresi kalsium urin pada anak-anak // Pediatr. Nephrol. 1999; 13; 9: 891-893.

A.V. Malkoch, Calon Ilmu Kedokteran
V. A. Gavrilova, MD
RSMU, RDKB, Moskow