Rekam medis rawat jalan

Metastasis

Rekam medis rawat jalan adalah dokumen yang dibuat untuk setiap orang yang berlaku untuk institusi medis, yang berisi semua informasi mengenai kesehatan pasien, data tentang prosedur diagnostik dan perawatan yang dilakukan. Mengisi kartu medis jelas diatur oleh hukum, jadi sikap lalai seorang karyawan terhadap manajemennya dapat menyebabkan konsekuensi serius. Artikel ini membahas beberapa masalah yang terkait dengan bekerja dengan kartu medis, yaitu aturan untuk mengeluarkannya kepada pasien.

Mempertahankan rekam medis pasien

Ada formulir yang diatur secara ketat untuk menjaga kartu medis pasien No. 025 / y. Itu disetujui atas perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 834-n dari 12/15/2014. Dokumen ini mencatat bahwa kartu diisi secara akurat, dalam bahasa Rusia, tanpa menggunakan singkatan. Ada situasi ketika pasien perlu pergi ke luar negeri untuk perawatan. Dalam kasus seperti itu, klinik berkewajiban untuk menyediakan pasien dengan salinan atau kartu rawat jalan asli dengan riwayat medis, namun, kewajiban lembaga medis tidak termasuk layanan terjemahannya ke dalam bahasa asing, yang harus dijelaskan kepada pasien.

Prosedur untuk mengeluarkan dan memelihara rekam medis pasien termasuk konfirmasi setiap catatan dengan tanda tangan dokter yang melakukan pemeriksaan, pemeriksaan, dll. Juga mencatat kemungkinan menulis nama-nama obat yang diresepkan dalam bahasa Latin.

Anda mungkin tertarik.

Menerbitkan ekstrak dari kartu medis: aspek hukum

Meskipun ada bentuk yang disetujui dari kartu rawat jalan, tidak ada tindakan hukum yang akan berisi informasi tentang waktu penerbitan ekstrak dari kartu medis. Ekstrak seperti ini sering digunakan untuk pertukaran informasi yang cepat antara dokter yang hadir dan rumah sakit.

Mari kita beralih ke dokumen lain, Orde Kementerian Kesehatan Uni Soviet No. 24-14 / 70-83 dari 06/20/1983. Di sini dikatakan tentang kasus-kasus di mana pelepasan No. 027 / y dilakukan (ketika dikirim ke rumah sakit, ketika pasien dibebaskan atau meninggal), tetapi sekali lagi tidak ada kata-kata yang jelas tentang waktu dan aturan untuk mengeluarkan.

Terlepas dari kenyataan bahwa pada saat ini tidak ada tindakan hukum yang membatasi institusi medis dalam hal mengeluarkan ekstrak atau mengatur prosedur untuk menyerahkannya, klinik berkewajiban untuk menerima pernyataan tertulis dari pasien tentang dokumen medisnya, ekstrak atau salinan dirinya atau hukumnya. representatif (menurut bagian 5 dari pasal 22 UU Federal "Tentang Perlindungan Kesehatan"). Prosedur seperti itu ditentukan dalam pasal 18 dari Peraturan “pada organisasi bantuan khusus dan berteknologi tinggi” (disetujui oleh perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 796-n 2 Desember 2014). Untuk lebih tepatnya, di sini ditunjukkan bahwa penyediaan ekstrak yang sesuai dari kartu medis kepada pasien atau perwakilan hukumnya wajib pada saat mendeteksi kebutuhan akan bantuan khusus.

Perlu dicatat bahwa bahkan dalam dokumen hukum yang terkait dengan penyediaan perawatan medis paliatif untuk orang dewasa dan anak-anak, tidak ada tenggat waktu untuk mengirimkan ekstrak (perintah dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia No. 187-n tanggal 04.14.2015 dan No. 193-n tanggal 04.14.2015). Di sini hanya bentuk mereka yang terbilang: adanya diagnosis, hasil berbagai penelitian, rekomendasi untuk pengobatan dan penyediaan bantuan medis lainnya.

Cara menentukan tanggal dikeluarkannya rawat inap dari kartu rawat jalan

Mengingat bahwa dalam semua tindakan hukum di atas tidak ada indikasi yang jelas tentang waktu mengeluarkan pembebasan medis dari kartu rawat jalan, akan lebih tepat untuk fokus pada masa tunggu untuk bantuan medis. Jadi, misalnya, menurut Undang-Undang Federal "Tentang Perlindungan Kesehatan di Federasi Rusia", perawatan medis darurat ditunjukkan kepada pasien dalam situasi darurat. Ketika memanggil ambulans di rumah, pasien harus dibantu dalam waktu dua jam dari waktu perawatan.

Anda juga dapat mengacu pada Kode Sipil "Tentang Kewajiban", dalam paragraf 2 Seni. 314 di antaranya menyatakan bahwa jika kewajiban tidak menetapkan tenggat waktu dan tidak ada ketentuan untuk menentukan istilah ini, maka secara default itu harus dipenuhi dalam waktu tujuh hari dari tanggal permintaan untuk pelaksanaannya. Dipandu oleh undang-undang ini hanya mungkin jika tidak ada indikasi spesifik lain dari kerangka waktu.

Menyimpulkan, kita dapat mengatakan bahwa ketika Anda membuat pernyataan medis dari kartu rawat jalan, Anda harus memperhatikan, pertama-tama, dengan tenggat waktu untuk memberikan bantuan medis, tetapi untuk melaksanakan prosedur untuk mengeluarkan tidak lebih dari tujuh hari dari tanggal banding resmi. Jika pasien membutuhkan ekstrak bukan untuk bantuan medis langsung, dalam hal ini, pilihan jangka waktu pendaftaran tetap dengan staf klinik:

  1. menurut Kode Sipil "Pada kewajiban" dan ayat 2. Seni. 314 selama tujuh hari
  2. sesuai dengan Undang-undang Federal "Mengenai Prosedur untuk Menimbang Banding Warga" dalam waktu tiga puluh hari dari waktu permohonan.

Namun, ketika membuat keputusan, harus diingat bahwa penilaian kualitas perawatan medis termasuk klausul pada pendaftaran hasil pasien dengan ekstrak dari riwayat medis, oleh karena itu, jangka waktu terlalu lama memberikan ekstrak medis dari kartu rawat jalan dapat mempengaruhi faktor kualitas keseluruhan.

Kartu Pasien Rawat Jalan

Setiap pasien berhak untuk menerima perawatan medis yang berkualitas, karena hak ini, antara lain, diabadikan dalam diri kita, pada warga Federasi Rusia, dalam Konstitusi (Pasal 41).

Kartu Pasien Rawat Jalan: Formulir Terpadu

Bentuk terpadu dari kartu pasien / pasien rawat jalan disetujui oleh Pesanan dari Departemen Kesehatan Rusia tanggal 15 Desember 2014 No. 834n "Pada persetujuan dari bentuk standar dokumentasi medis yang digunakan dalam organisasi medis yang memberikan perawatan medis dalam kondisi rawat jalan dan prosedur untuk mengisi mereka" (selanjutnya - Pesanan No. 834). Perlu dicatat bahwa Ordo ini diberlakukan secara relatif baru-baru ini (9 Maret 2015), didahului oleh Orde No. 255 dari Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 “Tentang Prosedur untuk Memberikan Bantuan Medis dan Sanitasi Primer kepada Warga yang Memenuhi Syarat untuk Menerima Rekrutmen Layanan Sosial ”, di mana bentuk kartu pasien rawat jalan yang sebelumnya digunakan disetujui.

Dengan demikian, sebagai akibat dari pengadopsian undang-undang peraturan baru, bentuk-bentuk dokumentasi medis telah berubah.

Selain formulir yang disatukan yang ditetapkan oleh pesanan di atas dari Kementerian Kesehatan Rusia, formulir yang disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Uni Soviet dari 04.10.1980 No. 1030 juga diterapkan (saat ini hanya digunakan karena tindakan hukum yang mengatur menggantikan beberapa bentuk yang ditetapkan olehnya) tidak diterima dan Departemen Kesehatan Rusia pesanan ini direkomendasikan untuk digunakan).

Jenis kartu rawat jalan

Berbicara tentang bentuk terpadu, penting untuk memperjelas bahwa konsep kartu pasien rawat jalan tidak terbatas secara eksklusif pada konsep bentuk terpadu dari kartu pasien rawat jalan. Organisasi-organisasi medis dari jenis tertentu memelihara bentuk khusus kartu rawat jalan mereka sendiri.

Dalam hal ini, kami mengutip sebagai contoh kartu-kartu khusus seperti: kartu kendali dari pengamatan keperawatan (formulir No. 030 / tahun), kartu sanatorium (formulir No. 072 / tahun), sanatorium dan kartu resor untuk anak-anak (formulir No. 076 / tahun), medis kartu pasien ortodontik (formulir No. 043-1 / y), formulir pendaftaran No. 030-1 / y-02 “Kartu yang meminta perawatan psikiatri (perawatan obat)” dan sejumlah lainnya.

Aturan dan prosedur untuk mengisi rekam medis pasien rawat jalan

Rekam medis Anda lebih dari satu set informasi, ini adalah riwayat medis Anda (peta tersebut mencerminkan sifat dari jalannya penyakit (cedera, keracunan), serta semua tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh dokter yang hadir, dicatat dalam urutannya).

Itu sebabnya dokumen medis ini harus diselesaikan sesuai dengan aturan pengisian tertentu. Di sebagian besar tindakan hukum normatif yang mengandung bentuk pelaporan medis terpadu, poin pada urutan pengisian formulir akun kartu medis secara terpisah disorot. Misalnya, dalam urutan No. 834 untuk Formulir No. 025 / y "Kartu Medis untuk Pasien yang Menerima Perawatan Medis dalam Kondisi Rawat Jalan" (Lampiran No. 1 untuk pesanan tersebut), prosedur untuk mengisi formulir pendaftaran ini (Lampiran No. 2 untuk pesanan tersebut) ditetapkan.

Catatan pasien rawat jalan adalah catatan medis utama untuk organisasi medis, dan, sebagai dokumen tertulis, itu berfungsi sebagai dasar untuk munculnya, modifikasi, dan penghentian hubungan hukum antara pasien dan organisasi medis, antara organisasi medis dan perusahaan asuransi (serta secara umum, catatan medis kartu medis termasuk).

Kartu pasien rawat jalan diisi untuk setiap pasien yang pertama kali mengajukan permohonan untuk perawatan medis rawat jalan oleh dokter yang hadir (pekerja medis dengan pendidikan kejuruan menengah, yang bekerja sendiri, mengisi daftar pasien). Entri dalam kartu rawat jalan dibuat dalam bahasa Rusia, rapi, tanpa singkatan, semua koreksi yang diperlukan dalam kartu dilakukan segera, dikonfirmasi oleh tanda tangan dokter atau profesional medis lainnya mengisi kartu (dalam hal ini, adalah mungkin untuk mencatat nama-nama obat dalam bahasa Latin). Hanya satu kartu rawat jalan yang diletakkan pada setiap pasien, terlepas dari jumlah dokter yang hadir. Dengan demikian, kartu rawat jalan untuk pasien yang telah mengajukan permohonan untuk rawat jalan tidak disimpan di organisasi medis khusus atau subdivisi struktural mereka dalam bentuk standar No. 025 / y, karena ada bentuk lain dari akuntansi yang ditetapkan oleh hukum untuk mereka. Halaman judul kartu rawat jalan, di mana hal berikut harus ditunjukkan: nama lengkap dari organisasi medis sesuai dengan dokumen konstituennya, kode OGRN, nomor kartu - nomor kartu individu (ditetapkan oleh organisasi medis), diisi oleh petugas pencatat.

Hal yang sama berlaku untuk pertanyaan "tulisan tangan medis", serta segala macam mispieces, pembersih siram dan hal-hal lain. Organisasi medis yang terlibat dalam persidangan, perlu untuk memahami bahwa catatan medis berfungsi sebagai basis bukti yang sangat baik dalam proses peradilan, tetapi dengan kondisi yang tepat dan benar. Penyelesaian catatan medis yang tidak memadai sering membuat tidak mungkin baginya untuk menggunakan bukti yang disajikan kepadanya sesuai kebutuhan dan secara dramatis mengurangi peluang keberhasilannya dalam hasil kasus ini.

Struktur dan isi kartu pasien rawat jalan

Informasi mengenai struktur dan isi kartu pasien rawat jalan dapat diperoleh dari urutan yang sama No. 834. Seperti dokumen lainnya, kartu rawat jalan pasien memiliki halaman sampul. Selanjutnya, sesuai dengan formulir No. 025 / y dari susunan tersebut, catatan dari dokter spesialis masing-masing, data pengamatan medis dalam dinamika, tahap pasien epicrisis, konsultasi dengan kepala departemen, kesimpulan dari komisi medis, data observasi keperawatan, informasi tentang rawat inap, informasi tentang intervensi bedah (yang disebut operasi) pada pasien rawat jalan, informasi tentang hasil metode penelitian fungsional, dan, tentu saja, epikrisis akhir. Penting untuk dicatat bahwa peta tersebut secara hati-hati mencerminkan setiap tahap perawatan fungsional pasien, yang mengapa hal itu berakhir dalam sebuah epicrisis yang meringkas kasus pengobatan (pengobatan).

Rekam pasien rawat jalan: yang paling penting

Informed consent sukarela dari pasien untuk intervensi medis (selanjutnya - IDS)

merupakan alat yang sangat memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi batas-batas kerjasama antara dokter dan pasien.

CID pada tahap saat ini dalam penyediaan perawatan medis tidak hanya merupakan prasyarat yang diperlukan untuk intervensi medis, tetapi juga termasuk salah satu bentuk utama dokumentasi medis, yang mengatur tindakan yang terkait dengan penyediaan perawatan medis. Selain itu, atas dasar CID dilakukan penelitian yang berkaitan dengan pendapat ahli. Kami juga ingat bahwa intervensi medis tidak dapat diberikan kepada pasien tanpa memperoleh informed consent sukarela dari dia atau perwakilan hukumnya (Pasal 20 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ “Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”).

Baris ini dalam bentuk baru dari kartu yang paling mungkin berarti kebutuhan untuk menunjukkan di dalamnya rincian IDS yang dibuat dengan pasien (nama, tanggal penerbitan). CID biasanya diterbitkan dalam bentuk terpisah secara tertulis untuk berbagai intervensi medis sesuai dengan persyaratan Pasal 20 UU Federal No. 323. Anda dapat membaca lebih lanjut tentang masalah ini di “Persetujuan pasien dan penolakan intervensi medis kami: aturan pendaftaran”.

Temuan kematian pasien

Dalam hal kematian pasien, tanggal dan penyebab kematian dicatat dalam rekam medis pasien rawat jalan pada saat yang sama dengan sertifikat kematian dikeluarkan. Penyebab kematian adalah penyakit atau cedera yang menyebabkan rantai proses menyakitkan yang menyebabkan kematian, atau keadaan kecelakaan atau tindakan kekerasan yang menyebabkan cedera fatal. Setelah pendaftaran data yang tepat, kartu pasien rawat jalan diserahkan ke arsip organisasi medis. Juga, dalam hal kematian pasien, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, cedera, operasi, dan diagnosis akhir anumerta; Ini menunjukkan data sertifikat kematian medis, serta semua penyebab kematian yang tercatat di dalamnya.

Rekam lembar diagnosis pasien akhir (yang ditentukan)

Ini diisi oleh dokter dari semua spesialisasi untuk setiap penyakit tentang pasien yang diterapkan pada organisasi medis ini di tahun pelaporan (jika ada beberapa penyakit dan mereka tidak terkait satu sama lain, mereka juga dimasukkan pada lembar). Ketika dokter yang hadir pasien tidak dapat membuat diagnosis yang akurat ketika dia pertama kali berlaku, diagnosis yang dimaksudkan dicatat pada kartu, hanya tanggal kunjungan pertama yang dimasukkan pada lembar catatan untuk diagnosis yang diperbarui. Diagnosis cocok setelah diklarifikasi.

Lembar Laporan Dosis

Ini adalah dokumentasi tambahan untuk kartu rawat pasien pasien yang terkait dengan prosedur yang ditugaskan kepadanya dan dilakukan oleh dia dalam jangka waktu tertentu. Misalnya, dalam daftar beban dosis untuk pemeriksaan X-ray, jumlah radiasi sinar-X selama satu prosedur dan periode lintasannya direfleksikan.

Kesimpulan dari komisi medis dan kesimpulan dari konsultasi dokter

Sesuai dengan Pasal 48 Undang-Undang Federal 21.11.2011, No. 323-ФЗ “Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”):

  • Komisi medis dibuat dalam organisasi medis untuk meningkatkan organisasi perawatan medis, pengambilan keputusan dalam kasus yang paling sulit dan konflik mengenai pencegahan, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis, penentuan kemampuan kerja warga dan kebugaran profesional dari kategori pekerja tertentu, penilaian kualitas, kewajaran dan keefektifan tindakan terapeutik dan diagnostik, termasuk resep obat, pemberian resep dan Pengobatan pengobatan untuk memperhitungkan data pasien dalam penyediaan obat-obatan, transplantasi (transplantasi) organ dan jaringan manusia, rehabilitasi medis, dan pengambilan keputusan tentang masalah medis lainnya.
  • Konsultasi dokter adalah pertemuan beberapa dokter dari satu atau beberapa spesialisasi, yang diadakan untuk menetapkan keadaan kesehatan pasien, diagnosis, menentukan prognosis dan taktik pemeriksaan dan pengobatan medis, dan menentukan kelayakan pengiriman ke departemen khusus dari organisasi medis atau organisasi medis lainnya.
  • Kesimpulan dari kedua komisi medis dan konsultasi dokter harus tercermin dalam kartu rawat jalan.

Kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis terkait dengan pengelolaan catatan medis yang tepat:

Sehubungan dengan lingkup konsep yang lebih luas dari "kriteria untuk memberikan perawatan medis", yang juga memiliki konten yang cukup efisien secara keseluruhan, kami harus menyebutkan tindakan hukum peraturan sub-hukum yang lain - Urutan Kementerian Kesehatan 07.07.2015 № 422ан, yang menetapkan kriteria yang ditentukan.

Sesuai dengan klausul 3 dari perintah tersebut, kriteria berikut untuk memberikan perawatan medis secara rawat jalan ditetapkan: menyimpan catatan medis - kartu medis pasien yang menerima perawatan medis secara rawat jalan, yang juga termasuk mengisi semua bagian yang disediakan oleh kartu rawat jalan dan mengkonfirmasikan kehadiran wajib dari informasi persetujuan sukarela untuk intervensi medis. Selain manajemen yang tepat dari kartu pasien rawat jalan, kriteria ini juga termasuk melakukan pemeriksaan primer pasien, memproses hasil tidak hanya primer, tetapi juga pemeriksaan ulang pasien; dokumentasi diagnosis, termasuk semua tahap perkembangan penyakit; merumuskan rencana perawatan yang tepat dengan obat yang diresepkan; pendaftaran protokol keputusan komisi medis dari organisasi medis; melakukan pemeriksaan klinis dengan cara yang ditentukan. Mari kita tambahkan bahwa, mengingat kewajiban hukum dari suatu organisasi medis yang berkaitan dengan manajemen yang tepat dari kartu rawat jalan, semua kriteria di atas secara tidak langsung terkait dengan tugas ini, karena semua informasi yang berkaitan dengan proses pengobatan pasien harus dicatat dalam kartunya.

Nilai kartu pasien rawat jalan di persidangan

Catatan pasien rawat jalan adalah dasar untuk melakukan pemeriksaan medis forensik (selanjutnya disebut sebagai FMSE) di sejumlah kasus perdata (misalnya, untuk kompensasi untuk kesehatan) dan kasus pidana (misalnya, untuk menyebabkan bahaya serius atau kematian karena kelalaian). Adalah mungkin untuk melakukan FEM tanpa diperiksa atas dasar data lengkap tentang sifat cedera, perjalanan klinis mereka dan informasi lain yang terkandung dalam dokumen medis (paragraf 67 dari Prosedur untuk mengatur dan memproduksi pemeriksaan medis forensik di lembaga medis publik, disetujui dengan perintah Departemen Kesehatan dan Pembangunan Sosial 12.05.2010 346n) Tentu saja, selain informasi tentang pasien yang terdapat dalam kartu rawat jalannya, ada juga hasil penelitian tambahan yang dilakukan di luar organisasi medis, di mana kartu rawat jalan (misalnya, sinar-X atau hasil MRI) melekat pada pasien, yang dapat digunakan sebagai bukti dalam ini atau gugatan itu.

Kami juga mengingatkan bahwa dalam urutan perhitungan medis, bukti pelaksanaannya secara keseluruhan akan persis data yang terkandung dalam kartu pasien rawat jalan. Selain itu, dengan kekuatan pembuktian, dokumentasi medis, termasuk catatan pasien rawat jalan, hampir merupakan bukti paling berat yang mendukung satu atau sisi lain dari proses peradilan.

Rekam medis

Kartu medis - sebuah dokumen medis di mana dokter yang hadir mencatat riwayat medis pasien dan perawatan yang diresepkan kepadanya. Rekam medis rawat jalan adalah dokumen medis utama pasien yang menjalani pemeriksaan dan perawatan dalam pengaturan rawat jalan. Ini diisi untuk setiap pasien pada permintaan pertama untuk perawatan medis di rumah sakit. Rekam medis rawat jalan untuk warga yang memenuhi syarat untuk layanan sosial ditandai dengan huruf "L".

Dokumentasi medis adalah seperangkat dokumen yang dimaksudkan untuk mencatat hasil tindakan medis, diagnostik, preventif, rehabilitatif, sanitasi dan higienis dan tindakan lainnya. Ini memungkinkan Anda meringkas dan menganalisis informasi ini. Dokumentasi medis bertanggung jawab dan melaporkan, pemegangnya adalah lembaga medis, oleh karena itu, dokter dari lembaga medis bertanggung jawab atas penyusunan yang salah dari dokumen yang relevan.

Konten

Di Rusia

Peran kartu medis

Manajemen riwayat medis yang benar memiliki nilai pendidikan yang besar bagi dokter, memperkuat rasa tanggung jawabnya.

Selain itu, rekam medis berfungsi sebagai dasar untuk sejumlah tindakan hukum.

Pengisian atau hilangnya catatan medis yang tidak akurat dapat menyebabkan klaim pasien yang masuk akal. Dalam kasus sikap tidak adil terhadap tugas resmi di beberapa lembaga medis, praktik "kehilangan catatan medis" terjadi (dalam kasus hasil klinis yang buruk - untuk menyembunyikan kesalahan medis, kesalahan dalam meresepkan (obat, prosedur), meresepkan obat yang tidak sesuai dengan yang sudah ditentukan, dll.).

Salah satu cara untuk meningkatkan keamanan catatan medis adalah pengenalan catatan medis elektronik. Di satu sisi, dalam dokumen elektronik Anda dapat melacak kronologi perubahannya. Di sisi lain, dokumentasi medis yang dikeluarkan dalam bentuk elektronik tidak memiliki kekuatan hukum.

Rekam medis rawat jalan

Dimasukkan pada setiap terdaftar di klinik rawat jalan. Di klinik (klinik rawat jalan, konsultasi) informasi singkat tentang setiap kunjungan dimasukkan ke kartu pasien (untuk tujuan pengobatan, pemeriksaan rutin, dll.). Kartu medis rawat jalan diisi di semua lembaga perkotaan dan pedesaan yang melakukan rawat jalan, dan memiliki formulir seragam yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial (formulir pendaftaran No. 0,25 / y-04 [1]). Formulir serupa disetujui untuk agen khusus. Formulir N 025 / menjadi tidak valid karena publikasi Orde Kementerian Kesehatan Uni Soviet 31.12.1987 N 1338, yang disetujui formulir N 025 / -87. Umur simpan - 5 tahun. The Order of the Ministry of Health dari USSR 31 Desember 1987 No. 1334 secara efektif dibatalkan sehubungan dengan penerbitan Orde Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia 22 November 2004 No. 255, yang menyetujui formulir N 025 / y-04 "Kartu medis pasien rawat jalan" dan Petunjuk untuk mengisinya.


Rekam medis rawat jalan terdiri dari formulir untuk informasi dan formulir jangka panjang untuk informasi operasional.

  • Bentuk-bentuk informasi jangka panjang termasuk tanda-tanda sinyal, catatan diagnosa yang diperbarui, data pemeriksaan preventif dan daftar obat-obatan yang diresepkan. Formulir ini dilampirkan ke sampul kartu.
  • Bentuk informasi operasional berisi sisipan yang diformalkan untuk merekam kunjungan pertama pasien ke spesialis, serta sisipan untuk pasien dengan influenza, penyakit pernapasan akut, sakit tenggorokan, untuk merekam konsultasi kepala departemen, epikrisis selangkah demi selangkah untuk komisi konsultasi medis, isi ulang. Bentuk informasi operasional, diisi sejauh pasien beralih ke spesialis di rawat jalan masuk dan di rumah, terpaku pada tulang belakang kartu medis pasien rawat jalan.

Kartu medis pasien rawat inap

Dipersiapkan di rumah sakit untuk setiap pemohon, terlepas dari tujuan penerimaan dan masa tinggal di rumah sakit. Kartu medis pasien rawat inap, yang sebelumnya disebut riwayat medis, dan modifikasi yang paling penting adalah kelompok dokumentasi medis utama yang dimaksudkan untuk merekam pengamatan kondisi pasien selama seluruh masa tinggal di lembaga medis, kegiatan diagnostik medis, data penelitian obyektif, janji dan hasil pengobatan.

Desain kartu dilakukan dalam urutan tertentu pada formulir unified khusus (formulir No. 003 / y), yang terdiri dari halaman judul (cover) dan lembar lepas.

  • Bagian pertama dari kartu berisi paspor dan data statistik;
  • Yang kedua - keluhan pasien, anamnesis penyakit dan anamnesis kehidupan, data survei saat masuk;
  • Pada bagian ketiga (yang disebut buku harian), dokter yang hadir menjelaskan (pada daun yang lepas) perkembangan penyakit, rencana dan hasil pemeriksaan lebih lanjut, pengamatan harian pasien, janji medis, dan kesimpulan dari konsultan.

Kartu ini memungkinkan Anda untuk memantau kebenaran organisasi proses diagnostik dan pengobatan, membuat rekomendasi untuk pemeriksaan lebih lanjut dan perawatan pasien dan tindak lanjut, mendapatkan informasi yang diperlukan untuk menetapkan kecacatan, serta menerbitkan materi referensi atas permintaan lembaga departemen (pengadilan, kantor kejaksaan, medis-sosial keahlian, dll.).

Kartu medis pasien rawat inap harus disimpan dalam arsip medis selama 25 tahun.

Saat keluar dari rumah sakit, setiap pasien menerima epikrisis discharge atau transfer epicrisis dalam kasus mentransfer pasien ke departemen lain atau rumah sakit.

Prinsip Dasar untuk Mempertahankan Kartu Medis Rawat Jalan

  • deskripsi kondisi pasien, tindakan medis dan diagnostik, hasil pengobatan dan informasi lain yang diperlukan;
  • pengamatan kronologi kejadian yang mempengaruhi adopsi keputusan klinis dan organisasi;
  • refleksi dalam rekam medis faktor sosial, fisik, fisiologis dan lainnya yang dapat mempengaruhi pasien dan jalannya proses patologis;
  • pemahaman dan kepatuhan oleh dokter yang hadir dari aspek hukum dari kegiatan mereka, tanggung jawab dan pentingnya dokumentasi medis;
  • rekomendasi kepada pasien di akhir pemeriksaan dan akhir perawatan.

Persyaratan untuk mengeluarkan rekam medis rawat jalan

  • mengisi halaman judul kartu medis sesuai dengan urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Rusia tanggal 22 November 2004 No. 255;
  • untuk mencerminkan keluhan pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan objektif, diagnosis klinis (diverifikasi), tindakan diagnostik dan terapeutik yang ditentukan, konsultasi yang diperlukan, serta semua informasi pada observasi pra-rumah sakit pasien (pemeriksaan medis preventif, hasil observasi lanjutan, pengobatan di pusat medis darurat) bantuan, dll.);
  • mengidentifikasi dan mencatat faktor-faktor risiko yang dapat memperburuk keparahan perjalanan penyakit dan mempengaruhi hasilnya;
  • memberikan informasi yang obyektif secara obyektif untuk memastikan "perlindungan" tenaga medis dari kemungkinan keluhan atau tindakan hukum;
  • memperbaiki tanggal setiap entri;
  • Setiap entri harus ditandatangani oleh dokter (dengan F.I.O.
  • menetapkan setiap perubahan, penambahan yang menunjukkan tanggal perubahan dan tanda tangan dokter;
  • mencegah catatan yang tidak terkait dengan penyediaan perawatan medis kepada pasien ini;
  • catatan dalam kartu rawat jalan harus konsisten, logis dan bijaksana;
  • tepat waktu merujuk pasien ke pertemuan komisi medis dan keahlian medis dan sosial;
  • memberikan perhatian khusus terhadap catatan ketika memberikan perawatan medis darurat dan dalam kasus diagnostik yang rumit;
  • memperkuat pengobatan yang ditentukan untuk kategori pasien preferensial;
  • berikan kategori istimewa resep pasien dalam 3 salinan (salah satu dilem pada kartu rawat jalan). Rekam medis rawat jalan terdiri dari lembar informasi jangka panjang (ditempelkan di atas kartu) dan lembar informasi operasional.

Kartu Medis Utama

Kartu medis utama adalah dokumen yang disusun sesuai dengan hasil pemilahan medis pada tahap pertama evakuasi medis. Ini adalah korban yang membutuhkan evakuasi lebih lanjut, dan pada mereka yang tidak membutuhkan evakuasi, dan mereka yang tidak membutuhkan bantuan medis pada tahap pertama evakuasi medis, itu tidak akan dimulai. Kartu medis yang lengkap memperoleh signifikansi hukum, karena itu menegaskan fakta kekalahan korban dan memberinya hak untuk dievakuasi ke belakang.

Rekam pasien rawat jalan: deskripsi, bentuk, sampel dan debit

Semua orang mungkin harus pergi ke lembaga medis, di mana salah satu dokumen yang paling penting adalah kartu medis pasien rawat jalan. Dokter maupun pasien tidak dapat melakukannya tanpanya.

Untuk apa kartu rawat jalan?

Karena kebenaran dokumen ini diisi, nasib pasien dapat ditentukan dalam konteks kasus pidana yang mungkin dalam kaitannya dengan kasus pidana atau perdata.

Diperlukan ekstrak dari kartu rawat jalan:
⦁ dalam pelaksanaan pemeriksaan forensik;
⦁ untuk menyelesaikan pembayaran untuk penyediaan perawatan medis di bawah kontrak asuransi medis wajib;
⦁ untuk melakukan pemeriksaan medis dan ekonomi untuk mengontrol kualitas layanan medis yang dilakukan.

Apa itu kartu pasien rawat jalan?

Undang-undang Federal No. 323, disetujui pada November 2011, yang mengatur perlindungan kesehatan rekan-rekan kami, tidak mengandung hal-hal seperti dokumentasi medis.

Ensiklopedia medis merujuk padanya suatu sistem dokumen yang memiliki bentuk tetap, yang tujuannya adalah untuk mendaftar informasi tentang langkah-langkah untuk pencegahan, pengobatan, diagnosis dan kebersihan sanitasi.

Rekam medis adalah akuntansi, pelaporan dan akuntansi dan penyelesaian. Rekam medis rawat jalan milik kategori pertama. Ini menggambarkan diagnosa, keadaan pasien saat ini, saran pengobatan yang direkomendasikan.

Pengenalan formulir yang diperbarui

Order No. 834 bulan Desember 2014 dari Kementerian Kesehatan Rusia menyetujui formulir dokumentasi terpadu yang diperbarui dalam sirkulasi lembaga medis rawat jalan. Itu juga menjelaskan bagaimana mereka dipenuhi.

Ini adalah langkah signifikan menuju pembuatan rekam medis elektronik, karena pengenalan standar yang seragam dalam kinerja catatan memastikan kesalingtergantungan di antara institusi medis.

Secara khusus, formulir №025 / y - "Kartu medis pasien rawat jalan" dikembangkan, dan dijelaskan secara rinci bagaimana harus diisi. Selain itu, sampel kupon pasien telah disetujui dengan prosedur pengisian yang tepat.

Urutan yang disebutkan di atas kartu ini diberikan status rekam medis utama dari lembaga yang menyediakan perawatan medis untuk orang dewasa menggunakan kondisi rawat jalan.

Apa perbedaan dari bentuk lama?

Dalam formulir akun baru, konten informasi meningkat secara signifikan, posisi pengisi ditentukan secara lebih rinci. Dalam versi sebelumnya, dokter dapat membuat catatan atas kebijaksanaannya, sekarang mereka bersatu.

Pastikan untuk memasukkan informasi:
⦁ tentang konsultasi spesialis medis sempit dan kepala departemen;
⦁ hasil pertemuan WCC;
⦁ tentang melakukan foto x-ray;
⦁ pada formulasi diagnosa menurut Kualifikasi Penyakit Internasional ke-10.

Untuk setiap institusi medis khusus atau bidang struktural khusus mereka dalam kedokteran gigi, onkologi, dermatologi, psikologi, ortodontik, psikiatri dan narcology, kartu rawat jalannya sendiri telah dikembangkan. Formulir No. 043-1 / y, misalnya, diisi untuk pasien ortodontik, No. 030 / y dimaksudkan untuk kartu kontrol tindak lanjut.

Bentuk №030-1 / y-02 ada pada orang-orang yang menderita penyakit kejiwaan dan kecanduan narkoba. Itu disetujui dalam Orde Kementerian Kesehatan Federasi Rusia 2002 No. 420.

Bagaimana itu diisi?

Selama banding pertama seseorang ke poliklinik, registri akan mengisi data pada halaman judul. Tetapi kartu pasien rawat jalan hanya dapat diisi oleh dokter.

Jika pasien termasuk dalam kategori penerima manfaat federal, "L" ditempelkan ke nomor kartu. Dokter harus membuat catatan yang tepat untuk setiap kunjungan pasien ke klinik.

Kartu rawat jalan mencerminkan:
⦁ bagaimana penyakitnya berlanjut;
⦁ apa tindakan diagnostik dan terapeutik secara konsisten dilakukan oleh dokter yang hadir.

Rekaman dilakukan dengan rapi, dalam bahasa Rusia, di bagian yang sesuai tanpa singkatan. Jika perlu, sesuatu untuk diperbaiki, itu segera dilakukan setelah kesalahan dan harus disertifikasi oleh tanda tangan medis.
Latin dapat digunakan untuk menulis nama-nama obat.

Petugas kesehatan mengisi lembar pertama di registri sesuai dengan data dari dokumen identitas pasien. Grafik tempat kerja dan posisi dicatat menurut pasien. Pada formulir ada rekomendasi untuk menyelesaikan setiap bagian.

Filling Principles

Ketika kartu rawat jalan selesai, beberapa prinsip dasar harus diingat.

Ini harus dijelaskan dalam urutan kronologis:
⦁ dalam kondisi apa pasien datang ke dokter;
⦁ prosedur diagnostik dan terapeutik apa yang telah dilakukan;
⦁ hasil perawatan;
⦁ keadaan fisik, sosial dan sifat lain yang mempengaruhi pasien selama perubahan patologis dalam kesejahteraannya;
⦁ sifat rekomendasi untuk pasien, yang dikeluarkan pada akhir pemeriksaan dan proses pengobatan.

Dokter harus mematuhi semua aspek hukum saat mengisi formulir.

Kartu rawat jalan terdiri dari formulir di mana informasi jangka panjang dan operasional dicatat.

Informasi jangka panjang yang terkandung pada lembaran yang dilekatkan di depan meliputi:
Informasi yang disalin dari dokumen identitas;
⦁ golongan darah dengan faktor Rh;
⦁ informasi tentang penyakit menular masa lalu dan reaksi alergi;
⦁ diagnosis akhir;
⦁ hasil pemeriksaan preventif;
⦁ daftar obat narkotik yang diresepkan.

Informasi operasional dimasukkan pada sisipan, di mana hasil dari perawatan awal dan kunjungan sekunder dari dokter distrik, dokter profil sempit, dan konsultasi dengan kepala departemen dicatat.

Ekstrak dari kartu rawat jalan

Pernyataan itu mengacu pada sertifikat kesehatan medis untuk formulir 027 / y, yang termasuk dalam kelompok kedua catatan medis. Ini berisi informasi tentang penyakit masa lalu dalam periode pengobatan rawat jalan.

Tujuannya, serta semua dokumentasi kelompok ini, adalah pelaksanaan pertukaran data operasional pada kesehatan pasien, yang membantu menghubungkan tahap-tahap individu dari langkah-langkah saniter, pencegahan dan terapeutik.

Ekstrak dapat diberikan oleh pasien ke majikan untuk menginformasikan tentang bagian dari perawatan rawat jalan. Ini tidak dikenakan pembayaran, tetapi diberikan bersama dengan daftar sakit, jika yang terakhir dikeluarkan selama lebih dari sebulan.

Dokumen ini memungkinkan Anda untuk bebas dari pekerjaan di lembaga pendidikan.

Ekstrak mengandung informasi tentang pasien, menunjukkan jumlah medpolis, daftar keluhannya, gejala penyakit, hasil pemeriksaan dan pemeriksaan medis, serta diagnosis utama.

Semua informasi harus sepenuhnya mematuhi yang berisi kartu rawat jalan.

Ekstrak dapat digunakan untuk menetapkan prosedur medis lebih lanjut.

Kartu Pasien Rawat Jalan

Dalam pekerjaan dokter rawat jalan, kelengkapan dan kebenaran mengisi kartu rawat jalan pasien sangat penting, karena berfungsi sebagai bukti di pengadilan ketika mempertimbangkan kedua kasus perdata dan pidana, adalah dasar untuk melakukan pemeriksaan medis forensik, berfungsi sebagai dasar untuk pembayaran layanan medis yang diberikan; perhitungan pembayaran, pemeriksaan medis dan ekonomi, kontrol medis dan ekonomi dan pemeriksaan kualitas perawatan medis di bawah kontrak asuransi kesehatan wajib.

Undang-Undang Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesehatan masyarakat di Federasi Rusia" tidak mengandung konsep dokumentasi medis. Dalam Ensiklopedia Medis, dokumentasi medis mengacu pada sistem dokumen bentuk yang ditetapkan, dimaksudkan untuk merekam data dari tindakan medis, diagnostik, pencegahan, sanitasi dan higienis dan lainnya, serta untuk kompilasi dan analisis mereka. Dokumentasi medis adalah akuntansi dan pelaporan, serta akuntansi dan penyelesaian. Dalam catatan medis berisi deskripsi kondisi pasien, diagnosisnya, rekomendasi medis dan diagnostik. Kartu rawat jalan mungkin merupakan catatan medis utama utama. Informasi tambahan yang menarik tercermin dalam artikel kami yang lain: "Dokumentasi medis: status dan jenis" dan "Akuntansi, penyimpanan dan pelaksanaan dokumentasi medis".

Bentuk baru kartu rawat jalan

Pada bulan Maret 2015 mulai beroperasi suatu tatanan baru yang mengatur bentuk bersatu catatan medis digunakan dalam pengaturan rawat jalan, dan bagaimana untuk mengisi mereka. Ini merupakan langkah signifikan ke arah catatan medis elektronik, sebagai standar umum diletakkan pendaftaran catatan, yang akan memastikan kontinuitas antara organisasi kesehatan. Kita berbicara tentang Orde baru dari Kementerian Kesehatan Rusia 15/12/2014 nomor 834n "Pada persetujuan bentuk bersatu catatan medis digunakan dalam pengaturan rawat jalan, dan bagaimana mengisinya," yang disetujui: bentuk №025 / y 'catatan pasien, untuk menerima perawatan medis secara rawat jalan ", prosedur pengisian formulir pendaftaran №025 / y "kartu medis pasien, untuk menerima perawatan medis pada pasien rawat jalan," serta kartu pasien, menerima perawatan rawat jalan, dan prosedur untuk penyelesaiannya. Dokumen ini mendefinisikan bahwa "formulir pendaftaran №025 / y" kartu medis pasien, untuk menerima perawatan medis pada pasien rawat jalan "(selanjutnya - peta) adalah utama akuntansi dokumen medis organisasi medis (organisasi), untuk memberikan perawatan medis rawat jalan untuk orang dewasa (selanjutnya - organisasi medis) ". Bila dibandingkan dengan formulir pendaftaran yang saat ini dibatalkan, disetujui oleh Orde Departemen Kesehatan dan Sosial Pengembangan Federasi Rusia dari November 22, 2004 № 255 "Pada Prosedur untuk penyediaan pelayanan kesehatan dasar kepada warga yang memiliki hak untuk menerima satu set layanan sosial (sebagaimana telah diubah) "bentuk kartu berubah secara signifikan, menjadi lebih bermakna, item disesuaikan dan sub-item yang harus diisi. bentuk awal dari banyak entri tetap pada kebijaksanaan dokter. Selain itu, telah menjadi wajib untuk mengisi konsultasi dengan cara yang ditentukan dokter spesialis, kepala departemen, informasi tentang pertemuan komisi medis, pendaftaran sinar-X, diagnosis menurut ICD-10, prosedur untuk pendaftaran pemantauan pasien.

Dalam lembaga khusus medis atau divisi struktural mereka dari profil: onkologi, dokter TB, psikiatri, psikiatri, penyalahgunaan obat dan alkohol, dermatologi, kedokteran gigi dan orthodonsi, dan beberapa lainnya mengisi pendaftaran mereka membentuk pasien rawat jalan. Sebagai contoh: bentuk № 043-1 / yang "ortodontik pasien kartu medis 'nomor formulir 030 /" kontrol kartu apotik pengamatan ", disetujui oleh urutan yang sama, akun bentuk № 030-1 / y-02" peta mental diterapkan untuk (obat ) menggunakan "disetujui oleh Orde Departemen kesehatan Federasi Rusia №420 dari 2002/12/31," bentuk insert dalam rekam medis rawat jalan (rawat inap) pasien dengan penggunaan teknologi reproduksi yang dibantu", disetujui oleh Orde Kementerian Rusia №107n kesehatan pada 30 Agustus 2012, dan lain-lain.

Prosedur pengisian kartu pasien

Halaman judul diisi di penerimaan ketika pasien pertama kali menghubungi organisasi medis. Rekaman berikutnya disimpan secara eksklusif oleh dokter, pekerja medis dengan pendidikan kedokteran sekunder, memimpin penerimaan independen, mengisi daftar pasien yang menerima perawatan medis dalam pengaturan rawat jalan. Kartu warga yang berhak menerima satu set layanan sosial ditandai dengan "L" (di sebelah nomor Kartu). Peta ini mencerminkan sifat perjalanan penyakit (cedera, keracunan), serta semua tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh dokter yang hadir, dicatat dalam urutannya. Kartu diisi untuk setiap kunjungan pasien. Ini dilakukan dengan mengisi bagian yang relevan. Rekaman dibuat dalam bahasa Rusia, rapi, tanpa singkatan, semua koreksi yang perlu dilakukan segera, dikonfirmasi oleh tanda tangan dokter yang mengisi Kartu. Anda dapat menulis nama-nama obat dalam bahasa Latin.

Ketika mengisi dokumen identitas halaman judul yang digunakan, yaitu: untuk warga Rusia - paspor warga negara Federasi Rusia, untuk pedagang pelaut - dokumen identitas pelaut untuk reparasi Federasi Rusia - seorang tentara kartu identitas Federasi Rusia, untuk warga negara asing - paspor atau dokumen lainnya yang diakui sertifikasi identitas Federasi Rusia sesuai dengan perjanjian internasional untuk pengungsi - sertifikat pemeriksaan aplikasi atau sertifikat pengungsi untuk orang tanpa kewarganegaraan - izin untuk tinggal sementara yaitu, residensi, dokumen, sertifikat yang diakui sebagai wajah dari orang tanpa kewarganegaraan sesuai dengan perjanjian internasional dari Federasi Rusia.

Tempat kerja dan posisi diindikasikan sesuai dengan pasien.

Mengisi barang-barang yang tersisa biasanya tidak sulit karena ada permintaan teks tentang tujuan mereka.

Rekam Medis Elektronik

Untuk memfasilitasi interaksi antara spesialis, organisasi medis, untuk memastikan kesinambungan dalam pemeriksaan dan perawatan, untuk memberikan kesempatan bertukar pengalaman dirancang kartu medis elektronik. Proyek percontohan untuk pengembangan dan pengujiannya saat ini sedang berlangsung. Status rekam medis elektronik sebagai dokumen tunggal belum ditetapkan oleh hukum. Dalam dokumen digunakan media kertas.

Layanan elektronik baru ini dirancang untuk menyediakan penyimpanan reguler (termasuk arsip) dan memberikan pengguna resmi, layanan perangkat lunak dan aplikasi dengan akses on-line ke dokumen dan informasi medis elektronik standar sebagai bagian dari rekam medis elektronik terpadu.

Rekam medis elektronik terpadu mengumpulkan informasi medis yang diperoleh dari organisasi medis dari semua tingkatan dan disediakan oleh organisasi-organisasi ini untuk pelestarian di dalamnya.

Sumber data untuk catatan medis elektronik yang terintegrasi adalah sistem informasi medis terintegrasi rekam medis elektronik organisasi medis mendukung pemeliharaan rekam medis pasien elektronik yang berisi data demografis pribadi dan informasi tentang kesehatan dan pengobatan rencana warga, janji dan hasil medis, diagnostik, preventif, rehabilitatif, sanitasi dan acara lainnya.

Selain peralatan medis rekam medis elektronik terpadu mengandung sejarah yang tidak terpisahkan dari kehidupan pasien, termasuk informasi demografis dan data penting tentang Anda kunjungan, rawat inap, operasi, vaksinasi, penyakit sosial, kecacatan dan informasi diatur lainnya.

Untuk memastikan perlindungan data pribadi dari akses yang tidak sah dan integritas data yang dikirimkan, dokumen yang termasuk dalam rekam medis elektronik terpadu mengandung tanda tangan elektronik dari pekerja medis dan / atau (tergantung pada peraturan) organisasi medis yang menyerahkan dokumen medis untuk digunakan dalam rekam medis elektronik terpadu.

Pengguna Sistem adalah:

  • organisasi medis, dokter (termasuk praktisi swasta) dan pekerja medis lainnya yang berkewajiban untuk mengamati kerahasiaan medis dan menggunakan informasi medis dari kartu medis elektronik terpadu untuk kepentingan mendiagnosis, merawat atau mencegah pasien (subjek kartu medis elektronik terpadu);
  • subyek dari rekam medis elektronik terpadu, memiliki akses hanya ke rekam medis elektronik terpadu mereka;
  • orang dan organisasi lain yang dapat diberikan informasi impersonal atau agregat untuk tujuan pekerjaan ilmiah atau pendidikan, analisis atau perencanaan kegiatan perawatan kesehatan.

Identifikasi dan otentikasi pengguna sistem informasi dilakukan menggunakan sarana tanda tangan elektronik yang memenuhi syarat yang beroperasi dalam kerangka Common Trust Space. Informasi dalam bagian ini diambil dari situs web Kementerian Kesehatan Federasi Rusia http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kriteria kualitas untuk mengisi kartu rawat jalan

Legislator tidak mengatur konten spesifik dari setiap rekam medis. Mereka harus konsisten, logis dan dipikirkan. Untuk menghindari "memuaskan" oleh pihak berwenang, keluhan pasien menunjukkan lebih lengkap menggunakan semua fitur dijelaskan secara rinci untuk penyakit ini sejak awal mereka sampai kunjungan, tentukan fitur hidup, berkontribusi terhadap penyakit, kondisi umum pasien dan perawatan khusus - keadaan bidang penyakit. Diagnosis ditegakkan menurut International Classification of Diseases (ICD-10), menentukan komplikasi dan penyakit yang berhubungan. Mencatat tujuan (penelitian, konsultasi), obat-obatan, terapi fisik, ada daun mengeluarkan kecacatan informasi preferensial dan resep. Pemeriksaan dan pengobatan harus sesuai dengan standar perawatan untuk penyakit disetujui oleh Departemen Kesehatan sesuai dengan Art. 37 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesehatan warga di Federasi Rusia", rekomendasi klinis (protokol pengobatan) pada penyediaan perawatan medis yang dikembangkan dan disetujui oleh organisasi nirlaba profesional medis (bagian 2 dari pasal 76 UU Federal 21 November 2011 No. 323-FZ “Pada Dasar-dasar Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia”), memenuhi kriteria kualitas untuk mengisi dokumentasi medis yang disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Federasi Rusia pada 7 Juli 2015 No. 422an "Atas persetujuan kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis" (dari 1 Juli 2017, kriteria baru untuk menilai kualitas perawatan medis, disetujui oleh Orde Kementerian Kesehatan Rusia tanggal 15 Juli 2016 No. 520n, akan berlaku. Untuk lebih jelasnya, baca artikel “ Kriteria untuk menilai kualitas perawatan medis ").

Yaitu: semua bagian yang disediakan kartu rawat jalan harus diisi dengan dokumen terpisah harus ada informasi tentang keberadaan informed consent untuk intervensi medis, serta untuk membebaskan mereka, informasi tentang rencana pemeriksaan pasien dan pengobatan berdasarkan diagnosis klinis, kondisi pasien, karakteristik penyakit, adanya penyakit penyerta, komplikasi penyakit dan hasil diagnosis dan pengobatan atas dasar standar perawatan, perintah tampilan normal perawatan kesehatan Ania, pedoman praktek klinis (protokol pengobatan), informasi tentang pengangkatan dan pemakaian obat-obatan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (Kementerian Kesehatan Rusia Orde tanggal 20 Desember 2012 № 1175n "Pada persetujuan prosedur pengangkatan dan resep obat, serta bentuk bentuk resep pada obat-obatan, urutan pengolahan kata bentuk, perekaman dan penyimpanan mereka "), dan lain-lain.

Dengan kunjungan berulang oleh pasien, dinamika perjalanan penyakit dijelaskan dengan cara yang sama, terutama menekankan perubahannya dari kunjungan sebelumnya. Episris yang dipentaskan disusun pada peta rawat jalan, konsultasi dilakukan dengan kepala departemen, kesimpulan dari komisi medis, misalnya, ketika meresepkan obat-obatan untuk keperluan medis dan menggunakan perangkat medis sebagaimana ditentukan oleh komisi medis dari organisasi medis (ayat 4.7 Urutan Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Rusia tanggal 5 Mei 2012 No. 502n), menetapkan informasi tentang pemeriksaan yang dilakukan terhadap kecacatan sementara data observasi ernom di rawat inap dan sekitar operasi pada pasien rawat jalan, untuk dosis radiasi yang diterima selama pemeriksaan X-ray, dan lain-lain.

Point 35 digunakan untuk merekam epicrisis. Perlu dicatat bahwa itu dikeluarkan dalam kasus meninggalkan area layanan organisasi medis atau dalam kasus kematian (epicrisis anumerta).

Dalam kasus pensiun, salinan kedua dari epikrisis dikirim ke organisasi medis di tempat pengamatan medis pasien atau diberikan kepada pasien.

Dalam hal kematian pasien, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, cedera, operasi, diagnosis rubrikasi akhir (dibagi menjadi beberapa bagian) yang di anumirkan; menunjukkan seri, nomor, dan tanggal penerbitan formulir pendaftaran "Sertifikat Kematian Medis", serta semua penyebab kematian yang tercatat di dalamnya.

Akses ke informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan

Semua informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan adalah rahasia medis. yaitu, pengungkapan mereka tidak diperbolehkan termasuk setelah kematian seseorang atas dasar Bagian 1, 2 dari Pasal 13 Undang-Undang Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Tentang Prinsip Perlindungan Kesehatan Warga di Federasi Rusia". Fakta menghubungi klinik juga berlaku untuk kerahasiaan medis. Bagian 4 dari artikel di atas menunjukkan kategori orang-orang yang diberi informasi dari catatan medis tanpa persetujuan pasien. Perlu ditekankan bahwa pemberi kerja, pengacara, notaris tidak memiliki hak untuk menerima informasi ini tanpa persetujuan pasien. Baca lebih lanjut tentang ini di artikel lain dari FAKULTAS HUKUM MEDIS "Hak pasien untuk kerahasiaan medis."

Hak pasien untuk menerima informasi yang terkandung dalam kartu rawat jalan

Bagian 4 Seni. 22 UU Federal 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar melindungi kesehatan warga negara di Federasi Rusia", ditetapkan bahwa seorang pasien atau perwakilan hukumnya memiliki hak untuk langsung berkenalan dengan dokumentasi medis yang mencerminkan keadaan kesehatannya, dengan cara yang ditentukan oleh badan eksekutif federal yang berwenang berwenang, dan menerima atas dasar saran dokumentasi tersebut dari para profesional lainnya.

Pasien atau perwakilan hukumnya memiliki hak, atas dasar permohonan tertulis, untuk menerima dokumen medis yang mencerminkan keadaan kesehatan, salinan mereka dan ekstrak dari dokumen medis. Alasan, prosedur dan tenggat waktu untuk menyerahkan dokumen medis (salinannya) dan ekstrak dari mereka ditetapkan oleh badan eksekutif federal yang berwenang (bagian 5 dari pasal 22 UU Federal No. 323 "Atas dasar perlindungan kesehatan masyarakat di Federasi Rusia"). Prosedur yang ditentukan untuk penyediaan dokumentasi medis kepada pasien belum disetujui. Undang-undang belum menetapkan alasan penolakan atau tidak memberikan dokumen medis kepada pasien. Dengan demikian, organisasi medis berkewajiban untuk menyediakan pasien atau perwakilan hukumnya dengan dokumen medis untuk ditinjau. Dalam pernyataan tertulis, pasien tidak berkewajiban untuk menjelaskan tujuannya, untuk itu dia perlu mendapatkan dokumen medis. Pengisian untuk membuat salinan catatan medis tidak disediakan oleh hukum, aplikasi untuk mengeluarkan dokumen harus terdaftar dalam daftar dokumen yang masuk, dan salinan dokumen yang diterima oleh pemohon dalam daftar dokumen keluar. Sampai saat ini, prosedur untuk mendapatkan kartu rawat jalan asli tidak disediakan.

Dalam hukum, perwakilan hukum dari seorang pasien yang telah dinyatakan tidak mampu secara hukum di pengadilan (sebagai akibat dari gangguan mental) adalah walinya; diakui sebagai sebagian mampu - wali (Art. 29, 30 dari Kode Sipil Federasi Rusia). Perwakilan hukum pasien kecil adalah orang tua mereka, wali, pengasuh. Orang lain dapat memperoleh catatan medis atas dasar kuasa pengacara pasien. Berdasarkan prinsip rasionalitas, istilah harus hingga 10 hari dengan analogi dengan periode yang diizinkan oleh hukum untuk memenuhi persyaratan konsumen individu. Pelanggaran terhadap hak pasien dalam bentuk penolakan yang melanggar hukum atau tidak memberikan dokumen medis kepada pasien mungkin tidak hanya melibatkan administrasi, tetapi juga tanggung jawab pidana pejabat. Pasal 5.39 dari Kode Pelanggaran Administratif Federasi Rusia memberikan pertanggungjawaban atas penolakan yang melanggar hukum untuk memberikan warga negara dengan cara yang ditentukan dokumen, materi yang mempengaruhi hak-hak dan kepentingannya, atau terlambatnya penyediaan dokumen tersebut, bahan dalam bentuk denda. Mungkin juga ada pertanggungjawaban pidana berdasarkan pasal 140 KUHP Federasi Rusia atas penolakan yang melanggar hukum dari seorang pejabat untuk menyediakan dokumen dan materi yang dikumpulkan dengan cara yang ditentukan secara langsung mempengaruhi hak dan kebebasan warga negara, atau memberikan informasi yang tidak lengkap atau secara sengaja salah kepada warga negara jika membahayakan hak dan kepentingan sah warga negara

Kasus tanggung jawab

Karena ini adalah dokumentasi medis utama yang mengesahkan fakta dan peristiwa yang penting dari sudut pandang hukum, undang-undang saat ini menyediakan tanggung jawab administratif dan pidana dalam kasus-kasus berikut:

  • pelanggaran aturan penyimpanan, rekrutmen, pendaftaran atau penggunaan dokumen arsip, dengan perkecualian kasus yang disediakan oleh pasal 13,25 dari Kode ini (pasal 13,20 Kode Etik Federasi Rusia tentang Pelanggaran Administrasi);
  • pemalsuan resmi: membuat informasi resmi dalam dokumen resmi informasi palsu, serta melakukan koreksi terhadap dokumen yang ditentukan, mendistorsikan konten mereka yang sebenarnya, jika tindakan ini dilakukan dari tentara bayaran atau kepentingan pribadi lainnya (dengan tidak adanya bukti kejahatan, yang disediakan oleh ayat 1 artikel 292.1 ini Kode) (Art. 292 KUHP Federasi Rusia);
  • penculikan, perusakan, kerusakan atau penyembunyian dokumen resmi, perangko atau segel, yang dilakukan dari tentara bayaran atau kepentingan pribadi lainnya (bagian 1 dari pasal 325 KUHP Federasi Rusia);
  • pemalsuan bukti dalam kasus perdata oleh orang yang terlibat dalam kasus ini, atau wakilnya (Pasal 303 KUHP Federasi Rusia).

Juga, pengisian yang tidak tepat dari kartu rawat jalan dapat dikualifikasi oleh otoritas pengawas berdasarkan Pasal 14.1 atau 19.20 dari Kode Administrasi Federasi Rusia sebagai pelanggaran persyaratan perizinan dalam pelaksanaan kegiatan medis.

Sebagai kesimpulan, harus ditekankan bahwa manajemen kartu rawat jalan yang tidak memadai biasanya tidak memungkinkan organisasi medis untuk membuktikan posisinya di pengadilan dan memenangkan kasus. Namun - umur simpan kartu rawat jalan adalah 5 tahun. Baca lebih lanjut tentang penyimpanan catatan medis dan aturan untuk penghancurannya di artikel kami yang lain, "Periode retensi untuk rekam medis."